Ošetřovatelský proces u pacientky s těžkým popáleninovým traumatem
ÚVOD
Ošetřovatelská péče je jedním ze dvou základních kamenů klinické medicíny, druhým je pak péče lékařská. Obě tyto složky jsou spolu nerozlučitelně svázány a jejich vztah lze popsat jediným slovem – symbióza. Představiteli lékařské péče jsou lékaři a péče ošetřovatelské sestry. Označení „sestra“ pochází z dob kdy ošetřovatelskou péči prováděly převážně řádové sestry. V dnešní době je toto spíše výjimkou, a proto se vhodnějším názvem jeví označení „ošetřovatelka“, popřípadě „ošetřovatel“.
Ošetřovatelství prošlo v tomto a minulém století rozsáhlými změnami. Zatímco dříve spočívala práce řádových sester v souboru poměrně banálních úkolů a jejich pravomocnosti byly dány individuálně lékařem (podle schopností té které sestry), dnes je rozsah činnosti současných ošetřovatelek relativně přesně definován. Činnost nynějších sester popisuje teorie ošetřovatelství, která se nezaměřuje pouze na technické zvládnutí výkonů, které vyžadují lékařské ordinace, ale také na pacienta jako bio-psycho-sociální jednotku se všemi svými individuálními problémy, které může sestra pomoci pacientovi řešit. A právě toto holistické pojetí péče o nemocného je doménou ošetřovatelek.
Správná ošetřovatelská péče vychází z poznání nemocného, z rozpoznání a správné interpretace jeho potřeb a z predikce potencionálních problémů spjatých s hospitalizací. K tomu sestrám slouží „Ošetřovatelský proces“, tj. systém ošetřovatelské péče zahrnující ošetřovatelskou anamnézu (sběr informací o pacientovi), oše. diagnózu (formulace problému ošetřovatelské péče), cíl (odstranění problému), plán (koncepce kroků vedoucích k dosažení cíle), realizace (uskutečnění plánu) a zhodnocení (bilancování).
Cílem této seminární práce je dát praktický příklad ošetřovatelského procesu na vybraném pacientovi. Práce obsahuje stručnou kasuistiku a deset ošetřovatelských diagnóz z nichž je u třech popsán celý ošetřovatelský proces. Pro kasuistiku jsem si vybral pacientku, kterou jsem osobně ošetřoval v roce 2001 na klinice popáleninové medicíny ve FNKV.
- KASUISTIKA
Údaje o nemocné
Jméno: J.B.
Rok narození: 1968
Věk: 33 let
Pohlaví: žena
Bydliště: Most
Zaměstnání: nezaměstnaná
Alergie: z počátku nezjištěny-rozhovor znemožněn pro UPV
(umělá plicní ventilace), později penicilin
Krevní skupina: A pozitivní
Primární ošetření: RZP
Lékařská diagnóza: popálení hlavy, krku, trupu, PHK, LHK, PDK,
inhalační trauma-otok horních cest dýchacích
Vše hluboká popálení v rozmezí IIb.-III.stupně
Celkem: 22% tělesného povrchu
Trestný čin
Dne 21.7.2001 se paní J.B. stala obětí trestného činu. Postižená byla matkou svého 16tiletého přítele polita benzínem a zapálena při návštěvě přítelova bytu. Vzhledem k rómskému původu postižené a k faktu, že pachatelka je Češka, můžeme uvažovat nad rasovým podtextem činu.
Stav pacientky ke dni 17.9.2001
Nemocná leží již na standardním typu lůžka kam byla umístěna před týdnem po předchozím pobytu na vzdušném lůžku. Poloha trupu je zvýšená se záklonem hlavy (prevence jizevnatých kontraktur krku, tzv. hlavohrudi). Pacientka je odpojena od UPV a spontánně ventiluje. Tracheostomická kanyla byla vyjmuta, jizva po tracheotomii se stahuje. Nemocná má klid na lůžku s elevovanými horními a pravou dolní končetinou. Pohyb je omezen-pacientka potřebuje plnou dopomoc při toaletě i hygieně. Stravu pacientka přijímá nazogastrickou sondou-je zde vysoké riziko aspirace (vzhledem k dlouhodobé UPV na tracheostomické kanyle došlo ke vzniku tracheo-esophageální píštěle-následující den měla pacientka podstoupit plastiku této píštěle na specializovaném pracovišti ve fakultní nemocnici Bulovka). Nemocná měla zaveden permanentní močový katétr (Folleyův), měří se jí hodinová diuréza a specifická váha moči. Každou hodinu se jí dále monitoroval: tlak krve (ne-invazivně manžetou), saturace kyslíku a puls (pulsní oxymetr), dechová frekvence a kontinuálně se sledoval elektro-kardio-grafický záznam. Funkce žaludku se monitorovala každou třetí hodinu měřením odpadu z NGS („NGS na spád“). Pacientka měla zaveden biluminální centrální žilní katétr kvůli nutnosti aplikace většího množství infúzních roztoků, léků a parenterální výživy.
Psychický stav pacientky byl neuspokojivý. Fyzické vyčerpání vyplívající z charakteru traumatu (bolest, časté operační zákroky, stres, snížená schopnost komunikace z důvodu poškození hlasivek po dlouhodobé UPV a tracheostomatu, neschopnost pohybu, jizvy atd.) vedlo u pacientky ke ztrátě osobnosti, sebevědomí, volních schopností a k celkové psychické dekompenzaci.
- OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY A PROCES
Model Dr. Majory Gordon– je založen na stanovení ošetřovatelských diagnóz, vytvoření ošetřovatelského procesu a na jeho aplikaci.
- OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY
- Bolest
- Úzkost
- Pohyblivost-porucha hybnosti
- Deficit péče o sebe
- Snížená schopnost verbální komunikace
- Nedostatek znalosti-informovanost
- Změny dutiny ústní
- Aspirace-potencionální
- Infekce-prevence
- Dekubity-prevence
Pozn.: Formulace dle North American Nursing Diagnoses Association,
NANDA system 1988-1999.
- OŠETŘOVATELSKÝ PROCES U VYBRANÝCH DIAGNÓZ
- ÚZKOST
stav během kterého má jednotlivec neurčité pocity tísně, neklidu, znepokojení a nepohodlí. Příčinou může být změna zdravotního stavu, prostředí, poruchy verbální či neverbální komunikace se svým okolím nebo nejistota budoucího.
- Cíl
- pomoci nemocné se zvládnutím subjektivního pocitu úzkosti.
- Plán
- podpořit v nemocné sebevědomí a vůli ke spolupráci při léčbě
- za pomoci rozhovoru zjistit úzkosti a pomoci nemocné v boji proti ní
- Realizace
- snažil jsem se co možná nejvíce komunikovat s pacientkou v průběhu ošetřování, a to s cílem odvést pozornost od jejího momentálního stavu
- komunikaci jsem vedl i o všednodenních věcech a ne pouze o záležitostech týkajících se léčby a nepříjemných výkonů
- všechny úkony, které jsem prováděl a souvisely s pacientkou jsem jí adekvátně vysvětlil
- za každý projev spolupráce, ať fyzický či duševní, jsem ji pochválil a poděkoval
- plně jsem respektoval osobnost pacientky, z pocitů studu a hanby jsem ji vyváděl
- upozornil jsem ji, že i ona je člověkem, na kterém závisí zdar celé léčby
- Hodnocení
- Výsledek hodnotím veskrze kladně. Pacientka začala více spolupracovat a komunikovat. Dokázala mi sdělovat své pocity. Jevila zájem o léčbu a spolupráci při ní.
- SNÍŽENÁ SCHOPNOST VERBÁLNÍ KOMUNIKACE
- Stav snížené až vymizelé schopnosti pacienta se dorozumívat slovní cestou
- Cíl
- pacientka přestane cítit bezmoc při verbální komunikaci, kterou má omezenou z důvodu tracheostomatu
- Plán
- pomoci pacientce zvyknout si na dočasnou změnu způsobu komunikace
- Realizace
- nejprve jsem vysvětlil nemocné proč nemůže hovořit dostatečně srozumitelně
- ukázal jsem jí způsob jakým může srozumitelnost mluvy
- pacientka nebyla schopna si tracheostoma sama zacpat, aby mohla lépe mluvit, protože lokalizace popálenin a celková zesláblost ji velmi omezovaly v pohybu rukama
- sdělil jsem jí, že pokud bude chtít něco říci, tak ať mi to naznačí nějakým posuňkem a já jí pomohu
- vysvětlil jsem jí, že tento stav je pouze dočasný a pravděpodobně již brzy bude moci normálně mluvit
- Hodnocení
- výsledek hodnotím kladně, stanoveného cíle se mě i slečně J.B. podařilo docílit
- NEDOSTATEK ZNALOSTÍ
- Stav, při kterém pacient postrádá určité informace (znalosti a dovednosti) pro adekvátní zvládnutí některých určitých situací a problémů. Příčinou bývá nejčastěji neposkytnutí informací zdravotníky, chybná interpretace informací pacientem nebo pacientovo přání žádné informace nedostávat.
- Cíl
- vysvětlením všech úkonů které budou na pacientce a s pacientkou prováděny snížit pocity úzkosti a nejistoty
- Plán
- přesvědčit nemocnou o její podstatné roli v tom co se s ní bude dít
- posílení vědomí nemocné, že sama o sobě může rozhodovat a není tedy pouze v našich rukou
- Realizace
- před každým výkonem jsem nejprve zjistil nakolik je pacientka informována, jestli ví o co se jedná
- ujistil jsem jí, že pokud bude mít nějaké otázky, tak jsem připraven jí je zodpovědět pokud budu moci, pokud ne zavolám osobu, která tak učinit může
- pacientka měla zájem o informace, a proto jsem jí při každém, který s ní souvisel, sděloval co, proč a k čemu to dělám
- u plánovaných vyšetření byla informována o možnosti jejího souhlasu či nesouhlasu s provedením onoho výkonu
- informace jsem jí podával v co možná nejsrozumitelnější formě a v rámcích pravomocí zdravotního bratra. Vždy jsem se přesvědčoval o tom zda pochopila co jsem jí sděloval.
- na požádání pacientky, ale i průběžně, jsem jednotlivé informace opakoval
- Hodnocení
- myslím, že realizaci ošetřovatelského procesu u této diagnózy můžu hodnotit kladně. Cíle, které jsem si stanovil se mi z velké části podařilo uskutečnit, a to i v tak krátké době jakou jsem pečoval o pacientku.
ZÁVĚR
V této seminární práci jsem se zabýval ošetřovatelským procesem u pacientky s rozsáhlým popáleninovým traumatem. Cílem této práce bylo kromě podání praktického příkladu ošetřovatelského procesu také uvedení čtenáře do problematiky pacientů s tímto poraněním.
Popáleninové trauma, zvláště jedná-li se o rozsáhlé popáleninové trauma, zasahuje velmi vážně celý organismus a může vést až ke smrti nemocného. Pacientka, která byla v práci představena jako slečna J.B. bohužel tento úraz nepřežila-zemřela při převozu na specializované pracoviště nitrohrudní chirurgie, kde měla podstoupit operaci tracheo-esophageální píštěle.
Snad se mi podařilo zde dostatečně důrazně naznačit duševní dopad na takto nemocné a nutnost poněkud speciálního přístupu k nim. Jak už bylo řečeno v úvodu, je zde více než kde jinde na místě holistické pojetí pacienta.
Léčba popálenin je dlouhodobá a pokračuje i po propuštění pacienta z nemocniční péče. Rekonstrukční a plastická chirurgie pomáhá pacientům k znovu se začlenění do společnosti. Přesto je však řada pacientů, kteří se s následky tohoto poranění těžko vyrovnávají. K tomu byly zřízeny různé nadace pro pomoc popáleným, kde se jim dostává psychologické, kosmetické, rehabilitační a sociální podpory.
Pozn.: Více o nadaci „Pomoc popáleným“ se můžete dozvědět na internetové adrese: http://www.fnkv.cz/kliniky/burn/nadace.htm , nebo přímo v sídle kliniky popáleninové medicíny ve FNKV.