Ošetřovatelský proces u pacienta s cholecystektomií – zápis praxe
| Věk:56 | Pohlaví:žena | Zaměstnání: podnikatelka | Stav:.vdaná |
| Diagnóza:
Cholecystolythiasis |
|||
| Fyzikální vyšetření:
Celkový vzhled, úprava, hygiena: upraven Dutina ústní a nos: v normě Zuby: zubní náhrady nemá, chybění zubů 0 Slyší šepot:ano Přečte novinové písmo:ano Má brýle: ano na dálku Puls: rychlost 65/min pravidelnost ano Jakost v normě Dýchání:čisté Pravidelnost: ano Hloubka v normě Krevní tlak:130/75 Stisk ruky:přiměřený Může zvednout tužku: ano Rozsah pohybu kloubů: bez omezení Svalová pevnost:dostatečná Kůže: Kostní výběžky beze změn Změny barvy 0 Kožní léze 0 Chůze: částečné omezení bolestí op. rány Držení těla:v normě Chybění částí těla:0
|
|||
| Vyšetření
ERCP,jaterní testy, KO |
|||
| Medikace:
Dolmina 1amp i.v. do 5000 ml F1/1, Ringer 500 ml, |
|||
Posouzení podle modelu Henderson
| 1.Dýchání: bez patologických změn | 8.Hygiena,ochrana pokožky
hygiena dostatečná, ochrana operační rány |
|
| 2.Výživa,tekutiny: nadváha, 95kg /170 cm, příjem tekutin dostatečný | 9.Nebezpečí
nebezpečí vniku infekce kvůli PŽK a op.ráně |
|
| 3.Vylučování: Bez obtíží, stolice pravidelná, močení bez bolestí či jiných patologických změn | 10.Komunikace:
Bez problémů |
|
| 4.Pohyb,poloha: Pohyb omezený bolestí v operační ráně, poloha na zádech | 11.Víra:
bez vyznání |
|
| 5.Spánek:
Bez problémů |
12.Smysluplná činnost:
čtení knih, časopisů, luštění křížovek, |
|
| 6.Oblékání:
Pacientka zvládá sama |
13.Aktivní rekreace
momentálně není možná kvůli zdravotnímu stavu |
|
| 7.Udržování TT:
Na lůžku pacientka přikrytá, při vstávání župan a ponožky |
14.Poznání,učení
bez problémů |
Sběr informací: pacientka 56 let, hospitalizována před týdnem pro provedení cholecystektomie v celkové anestezii, žije s manželem, který jí chodí pravidelně navštěvovat, stěžuje si občas na bolest v operační ráně, na kterou má předepsaný lék Dolmina.Pacientka bez předchozích obtíží přijatá se žlučníkovou kolikou, v žlučovodech nalazen kámen o velikosti 5x 1 cm.Děti nemá, matka zemřela na ca prsu, otec na CMP.Pacientka kouří, porody0, potraty 1.Dieta č.4 ,7.den po operaci laparotomicky.
Vyhodnocení informací:
Ošetřovatelské diagnózy:1)Bolest v op.ráně v důsledku operace projevující se
verbalizováním problému pacientkou
2)Riziko infekce v důsledku zvýšené vnímavosti
organismu v pooperačním období projevující se
mimo jiné zvýšenou TT.
3)Riziko komplikací v důsledku zavední PŽK
projevující se např. zánětem žíly
Cíle:ad1) eliminování bolesti při sebeoblsužných činnostech
ad2)klient nemá příznaky infekce
ad3)klient zvládl pooperační období bez komplikací
Ošetřovatelský plán: ad1)podávat léky proti bolesti dle doporučení lékaře,
ledování operační rány
ad2)ochraňuji všemi dostupnými prostředky nemocného od
rizika infekce,sleduji v pravidelných intervalech teplotu
a celkové příznaky možné infekce
-podle vývoje celkového stavu a příznaků infekce
zajistím odběry materiálu na bakteriologické vyšetření,
event..odběr krve na hemokultivaci při prudkém
zvýšení a déletrvajícím stavu vysokých teplot
-zajistím podávání léků dle ordinace lékaře
ad3)-pravidelná kontrola průchodnosti PŽK, převaz každý
den a výměna za max. 72 hodin
Hodnocení:ad1)Pacientka udává že bolesti jsou i přes vysazení léků lékařem
snesitelné , sama vstává a jde do sprchy nebo na wc, ví jak si
držet op. ránu aby méně bolela
ad2)Pacientka prožila pooperační období bez propuknutí infekce, 7.
den jsem jí vytahovala stehy a 8. den šla domů
ad3)Pacientce jsem PŽK převazovala i měnila dle plánu oš. péče