Operace bez skalpelu – esej

Sonda a rentgenové paprsky. Dva protagonisté nekrvavé revoluce, která probíhá na operačních sálech. Stále častěji nahrazují skalpel a šetří práci chirurgům.

Ještě donedávna nesměli radiologové lékařům při léčení nemocných ani radit, natož je sami léčit. Za kompetentní odborníky, kteří nejlépe vědí, co je pro pacienta nejlepší, byli vždycky považováni jedině internisté a chirurgové. Dnes je operační sál centrem tiché revoluce, která všechno mění. Pacient už nejde „pod nůž“, ale je umístěn pod přístroj vysílající rentgenové záření (o velmi slabé intenzitě), které umožňuje sledovat činnost sondy vpravené do těla. Její pomocí radiolog řeže, šije nebo vkládá miniaturní pomůcky. Vraťme se však o něco zpět, abychom lépe pochopili, co se ve skutečnosti děje.

POČÁTKY RADIOLOGIE

„Radiologie se zrodila z angiografie, což je technika, kterou roku 1953 objevil švédský radiolog Sven Ivar Seldinger. Ta umožňuje radiografické sledování cévy, do níž se pomocí sondy zavedené jehlou přes kůži vpraví kontrastní látka nepropouštějící paprsky X,“ vysvětluje Plinio Rossi, vedoucí třetí katedry radiologie univerzity La Sapienza na poliklinice Umberta I. v Římě. Rossi je jedním z prvních intervenčních radiologů a až do roku 1971, kdy se vrátil ze Spojených států do Itálie, byl ředitelem oddělení vaskulární radiologie v Nemocnici sv. Vincenta v New Yorku, kde pracoval sedmnáct let. Skutečná intervenční radiologie se však začala prosazovat až od roku 1964. Americký radiolog Charles Dotter na Oregonské univerzitě tehdy poprvé obnovil třiaosmdesátileté ženě krevní oběh v levé noze tím způsobem, že pomocí sondy uvolnil stehenní tepnu uzavřenou aterosklerotickým plátem, a zachránil tak pacientku před amputací končetiny, kterou doporučoval chirurg. Dotterem objevená technika, takzvaná perkutánní transluminální angioplastika, byla od té doby dále zdokonalována a dnes je uplatňována na desítkách klinik po celém světě.

ZAVÁDĚNÍ DO PRAXE

„Dlouho trvalo, než byli chirurgové ochotni přenechat terapeutickou odpovědnost radiologům a ještě dnes probíhají často ostré diskuse ohledně kompetencí,“ vypráví Rossi. „Díky nově vyvinutým technikám jsou teď některé operace naprosto zbytečné a různé patologické změny může místo chirurga léčit radiolog.“ K první skutečné revoluci v intervenční radiologii došlo roku 1977, když Andreas Gruentzig, kardiolog z univerzitní nemocnice v Curychu, provedl první koronární angioplastiku. Gruentzig vycházel z Dotterových studií a vyvinul sondu opatřenou na konci balonkem, s jejíž pomocí uvolnil pacientovi levou koronární arterii uzavřenou uloženým tukem. Mechanismus je docela jednoduchý: sonda se vpraví do tukové zátky uzavírající tepnu a balonek se nafoukne do protáhlého tvaru. Tím se aterosklerotický materiál přitlačí na stěny arterie a průtok krve je opět volný. Gruentzig, který přesídlil do Spojených států a působil na Emory University v Atlantě, zahynul jako šestačtyřicetiletý roku 1985, když se zřítil se svým soukromým letadlem. Avšak sémě, které zasel, už přineslo ovoce: angioplastika pomocí katétru opatřeného na konci balonkem se provádí nejen na koronárních arteriích, ale také na stehenních, ledvinných i krčních tepnách.

DALŠÍ ZDOKONALOVÁNÍ

„Arterie zprůchodněné pomocí angioplastiky měly tendenci se znovu uzavřít,“ pokračuje Rossi. „V osmdesátých letech se proto přistoupilo k dalšímu kroku zdokonalujícímu Gruentzigovu techniku. Byl vynalezen takzvaný stent, pomůcka podobná výztuze v tunelu. Je to ocelová mřížka navlečená na balonek, která se při jeho nafouknutí roztáhne a zajišťuje dlouhodobou dilataci tepny.“ Stent, který je dnes každoročně aplikován tisícům pacientů po celém světě, byl nápadem Julia Palmaze, argentinského radiologa působícího v Houstonu, jenž jej ve spolupráci s kardiologem Richardem Schatzem poprvé zavedl do tepny pacienta v roce 1987. Nedostatkem tohoto zařízení však je, že jako cizí těleso vyvolává množení buněk, jehož důsledkem je zužování průsvitu tepny, takže v některých případech může dojít k tomu, že se arterie znovu uzavře. Je to takzvaná restenóza. Možnost jejího výskytu je různá: u drobných věnčitých tepen, do nichž se zavádí stent o průměru dva až čtyři milimetry, vede už i minimální zmnožení buněk k podstatnému zmenšení kalibru. Naproti tomu u ilických arterií přivádějících krev do nohou, které vycházejí z rozvětvení aorty a mají průměr osm až deset milimetrů, je výskyt restenózy méně častý. Pacienta je tedy třeba po angioplastickém zákroku čas od času kontrolovat, aby bylo možno včas znovu zasáhnout v případě, že by se céva opět uzavírala.

DALŠÍ MOŽNOSTI

Angioplastika a stent však nejsou jedinými zbraněmi, jež mají intervenční radiologové k dispozici. Tito specialisté bývají často zváni, aby zasáhli v naléhavých případech u pacientů s hemoragií (neboli krvácením) vyvolanou úrazem nebo nádorem. Účinnou pomoc mohou poskytnout také pacientům postiženým vážnou trombembolií způsobenou krevními sraženinami, které se v důsledku pomalejšího oběhu vytvořily v žilách břišní dutiny a mohly by postoupit až k srdci nebo do plic, a ohrozit tak pacientův život. V prvním případě se přistupuje k takzvané terapeutické embolizaci, při níž se krvácející cévy zevnitř uzavřou pomocí materiálů, jakými jsou například fibrinové hubky nebo kovové spirálky. Ty se do místa protržení dopraví tak, že se do tepny zavede speciální sonda. Při trombembolii se naproti tomu použije jakýsi deštník, který zablokuje vmetky dřív, než dojdou k srdci. „Intervenční radiologie se však neomezuje jen na tepny,“ vysvětluje Andrea Lovaria, vedoucí radiologické vaskulární služby Milánské polikliniky. „Při použití víceméně týchž nástrojů může dnes radiolog zasahovat ido jiných částí organismu. Například do žlučovodu. Zde mohou sondy zavedené přes kůži nebo pomocí endoskopie roztáhnout zúženiny močových kanálků způsobené zánětem či nádorem, nebo na konci umístěnou maličkou pinzetkou vytáhnout močové kamínky.“ Tato metoda se uplatňuje iv urologii, kde pomáhá uvolňovat tepny vyživující ledviny, odstraňuje močové kamínky nebo zavádí stent do močových cest. Umožňuje i zásahy v játrech: radiolog Tito Livraghi ze Všeobecné nemocnice ve Vimercate, nedaleko Milána, se celosvětově proslavil tím, že vyvinul techniku zvanou perkutánní alkoholizace. Její princip spočívá v tom, že se pod echografickým dohledem injektuje přes kůži etylalkohol do jaterních nádorů, které pak odumřou. Metoda se rychle šíří a má skvělé výsledky.

RADIOLOGIE KONTRA CHIRURGIE

Jedním z největších úspěchů intervenční radiologie je však TIPS, což je zkratka pro Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt. Metoda TIPS byla vyvinuta k léčení komplikací vyvolaných cirhózou jater, při níž těžce postižená játra nejsou schopna filtrovat krev, která přichází ze střeva. Tato krev se hromadí a dochází k rozpínání žil při ústí jícnu. Při nadměrné dilataci (rozšíření) mohou žíly prasknout a vyvolat hemoragii, často smrtelnou. Aby se odlehčilo krevnímu oběhu, vsune se do hrdelní žíly sonda, která se protlačí až do jater. Zde vytvoří tunel dosahující až k hlavní žíle, jež odebírá krev ze střeva. Tím se vytvoří by-pass, který umožňuje, aby krev ze střeva vynechala játra a postupovala přímo do hlavního oběhu. Celou proceduru, která začíná na stole radiologa jednoduchým vpichem do hrdelní žíly, může zkušený odborník zvládnout za jednu až dvě hodiny. „Mezi nejnovější objevy v oboru intervenční radiologie bezesporu patří endoprotézy používané k léčení výdutí aorty,“ pokračuje Lovaria. „Je to rovnocenná alternativa obvyklé chirurgické terapie a zvlášť výhodná je pro pacienty ve vyšším věku nebo v případech, kdy je anestezie riskantní.“ Průkopníkem této techniky je vaskulární chirurg z univerzity v Buenos Aires Juan Carlos Parodi. Vyvinul skutečné trubice s elastickým a samoroztažitelným stentem, které se vpraví do aorty a upevní na její stěny tak, aby uvnitř utvořily rozdvojený by-pass, jenž se protáhne do ilických tepen, a vyřadí tak výduť z krevního oběhu. Na některých klinikách se tento zákrok provádí na operačním sále a radiologové při něm spolupracují s chirurgy, jinde zavádějí by-pass pouze chirurgové.