Fyzikální vyšetření sestrou – ukázka

Fyzikální vyšetření

žena , 85 let hospitalizována 14. den diagnóza výpotek v osrdečníku

Celkový vzhled, úprava, hygiena:neupravená, přiměřeného vzhledu, hygiena

zjevně zanedbávaná

Dutina ústní:sliznice suché, růžové, rty normální barvy, jazyk plazí ve střední

čáře

Nos:čistý bez nadměrné sekrece

Zuby:  zubní náhrada úplná volná

Šepot slyší špatně, novinové písmo nepřečte, brýle multifokální doma

Puls 70,  pravidelný, normální jakosti, dýchání pravidelní sklípkové 20 d/min,

Krevní tlak 1470/75

Stisk ruky volný, tužku zvedne, v rozsahu pohybu kloubů neshledávám žádnou patologii

Kůže sušší, kožní turgor snížený, barva fyziologická, svalová pevnost snížená

Kožní léze: sakrální dekubit 4. stupně cca 5krát 5 cm

Riziko dekubitů dle stupnice Nortonové  vysoké 30 bodů

Chůze: normální, Držení těla  shrebené, nechybí žádná část těla

Předvedená schopnost pro soběstačnost      Umýt se:2

Najíst se 3 (sama)                                        Celkový pohyb:2

Koupel:1                                                      Pohyb na lůžku:2

Toaleta:1                                                      Uvařit si:0

Nakoupit si:1                                                Udržování domácnosti:0

Kanyly intravenozní:5 (nemá)                        Vývody Cévky:1

Odsávání:0 (nemá)                                          jiné:0

Nynější hmotnost:90kg                                   Hmotnost nahlášena: 85kg

Výška 165 cm                                              tělesná telota:37,5°C

Objektivní pozorování v průběhu získávání informací a vyšetření:

Orientace:plně orientována

Chápe myšlenky a otázky? Ano

Řeč  hůře srozumitelná, tichá, pomalá, vyjadřování horší, mluví špatně

Úroven slovní zásoby:střední

Oční kontakt:neudrží

Rozsah pozornosti: horší

Nervozita:1

Asertivní nebo pasivní:5

Vzájemná spolupráce se členy rodiny nebo osobou doprovázející: dle informací každý den návštěvy rodiny, v mé přítomnosti jsem návštěvu nezaznamenala.