Úvod

V případě, že ledviny nejsou schopny plnit své základní funkce (tj. dialyzační, resorpční a filtrační) ani za klidových podmínek, mluvíme o selhání ledvin. Dialýza je proces, při kterém dochází k odstraňování zplodin látkové přeměny (např. draslík, močovina, nadbytečné množství vody) zadržovaných v organismu právě při selhání ledvin.

Hemodialýza

Zařízení, které umožňuje tento proces, je známé jako umělá ledvina. Toto moderní zařízení je velmi technicky náročné a jsou na něj kladeny vysoké nároky ohledně účinnosti, spolehlivosti, bezpečnosti i jednoduchosti obsluhování. Hemodialýza se provádí většinou v nemocnici nebo ve speciálních dialyzačních střediscích za pomoci školených ošetřovatelek, domácí hemodialýza není v ČR moc častá, ale za asistence proškoleného člena rodiny se může provádět. Pacient většinou dochází na hemodialýzu cca třikrát do týdne na čtyři až šest hodin. Umělá ledvina je tvořena třemi základními částmi: mimotělní (extrakorporální) oběh krve nemocného, dialyzátor a okruh zajišťující průtok dialyzačního roztoku.

Mimotělní oběh krve

Tato část procesu je prováděna okruhem, který přečerpává žilní krev pacienta za pomoci rotačních pump přes dialyzátor za víceméně stejných hemodynamických podmínek jako v těle nemocného. Vzhledem k tomu, že krev zde přijde do kontaktu s jiným povrchem než je endotel cév, hrozí vznik trombů. Proto je většina pacientů heparinizována (kontraindikováni jsou pouze pacienti s krvácivými stavy). Součástí oběhu jsou také čidla, která kontrolují, aby v krvi nedocházelo ke vzniku vzduchových bublin, které by mohly být zdrojem embolizace.

Dialyzátor

Dialyzátor, neboli kapilára, je hlavní funkční jednotka umělé ledviny. Vlastní dialýza (fyzikálně je to děj, při kterém jsou od sebe oddělovány látky s různou velikostí a rozpustností) a ultrafiltrace látek a vody z krve do dialyzačního roztoku probíhá přes semipermeabilní membránu (viz obrázek 2). Jako filtry se při prvních pokusech používaly membrány živočišného původu (např. rybí měchýře, střeva), ale nyní se používají hlavně umělé membrány, např. z celofánu, esterů glukózy nebo z některého moderního plastu (Cuprophan), které bohužel mohou mít schopnost stimulovat imunitní systém pacienta (samozřejmě méně než původní materiály) – proto počet dialýz může zvyšovat riziko rejekce transplantátu v budoucnu. Mebrána může být v dialyzátoru uspořádána buď ve formě listů, nebo velkého množství tenkých trubiček – cílem samozřejmě je, aby účinná plocha byla co největší. Membrána tak rozděluje dialyzátor na část krevní a dyalizátovou. Po jedné straně membrány krev protéká prouděním laminárním, při čemž se erytrocyty hromadí v ose toku a membrána je tak více omývána plazmou. Objemový průtok zde činí cca 200 – 300 ml/min. Na opačné straně membrány protéká dialyzační roztok v protisměru a to prouděním turbulentním, objemový průtok je zde cca 500 ml/min. Takto se dosáhne potřebného koncentračního spádu a tím i rychlé difuze toxických nízkomolekulárních látek z krve nemocného do dialyzátu. Dialyzátory bývají většinou na jedno použití, ale u téhož pacienta je možné ho po regeneraci použít vícekrát, k poklesu účinnosti takto nedochází (v současnosti se ale používají kapiláry jednorázové).

Dialyzátový obvod

Tento obvod zahrnuje jak přípravu roztoku, tak jeho průtok dialyzátorem. Dialyzát je připravován smíšením firemně nebo v lékárně připraveného koncentrovaného roztoku hydrogenuhličitanu sodného s upravenou vodou. Je velmi důležité, aby dialyzační roztok obsahoval elektrolyty přibližně ve stejné koncentraci, jaká se nachází v plazmě, a mít správné pH, aby nebyla narušena acidobazická rovnováha pacienta. Zároveň přidáním některých iontů, především K⁺ a Ca²⁺, (opět pomocí preformovaných firmou dodávaných roztoků) lze korigovat iontové dysbalance. Do dialyzátu může být přidána glukóza a to paradoxně u pacientů, kteří jsou diabetiky 1. typu, protože u nich hrozí během dialýzy hypoglykémie (vlivem samotné dialyzace, ale i dávkování inzulinu, které je sice pro pacienta normální, ale příjem glukózy je nižší). Během procesu je důležité kontrolovat a udržovat konstantní teplotu. Spotřeba dialyzátů při 4 – 6 hodinové hemodialýze je asi 150 litrů.

Typy dialýzy

 Akutní hemodialýza

Akutní dialýza se používá u náhlých stavů, kde tělo pacienta není samo schopno očistit se od endogenních nebo exogenních toxických látek, objemu tekutiny nebo iontů. Mezi indikace k akutní dialýze patří tyto stavy:

• akutní selhání ledvin – například rychle progredující glomerulonefritida (RPGN)
• hyperkalemie > 6 mmol/l, kterou není možné zvládnout konzervativní terapií
• hypekalcemie > 3,5 mmol/l
• hyperurikemie > 1000 μmol/l
• nekorigovatelná metabolická acidóza, pH < 7,1
• hyperhydratace se srdečním selháváním
• oligourie trvající déle než 3 dny
• intoxikace – ethylenglykol (fridex – nemrznoucí směs), lithium, paralen, jed muchomůrky zelené (nejjedovatější houba v našich podmínkách)

Chronická hemodialýza

Chronická hemodialýza se používá u pacientů, kteří se obvykle přes chronickou insuficienci ledvin dobrali k renálnímu selhání (stádium 5 dle K/DOQI), tudíž stavu, kdy ani při dodržení bazálních podmínek není jejich tělo schopno zbavit se přebytečných metabolitů, objemu tekutin a korigovat vnitřní prostředí (pH, ionty). Pacienti dochází na dialýzu obvykle 3× krát týdně, dialyzují se 4–6 hodin. Z cévních přístupů je preferován arteriovenózní shunt mezi a. radialis a v. cephalica. Pokud je kontraindikován (srdeční selhávání), používá se centrální žilní katetr do v. jugularis. Tato léčba je doživotní nebo do transplantace ledviny.

Indikace k dialýze (u diabetiků dříve):

• urea > 30 mmol/l
• kreatinin 600–800 μmol/l
• clearance kreatininu < 0,25 ml/s

Onemocnění, která vedou k hemodialýze jsou:

• diabetická nefropatie
• hypertenzní nefropatie
• chronické glomerulonefritidy
• rychle progredující glomerulonefritida (RPGN) – když dosáhne ireverzibilních fibrotických změn

U pacientů, u nichž předpokládáme zahájení dialýzy, bychom měli léčit anemii (erytropoetinem), kterou trpí většina pacientů s renálním selháním, a provést preventivní očkování proti hepatitidě B (jejíž rozvoj je důvodem odložení transplantace a zkrácení doby přežívání). Mezi akutní komplikace hemodialýzy patří hypotenze (z náhlé ztráty objemu cirkulující tekutiny), křeče (pokles Na⁺, K⁺, Ca²⁺), arytmie (náhle vzniklá hypokalemie) a krvácení v místě cévního přístupu (souvisí s heparinizací). Mezi chronické komplikace hemodialýzy patří kardiovaskulární komplikace (ICHS, infarkt myokardu, CMP, hypertenze, které jsou u dialyzovaných pacientů častější než u běžné populace), infekce (hepatitida B a hepatitida C), amyloidóza (beta₂-mikroglobulin).

Peritoneální dialýza

Tato metoda využívá velkou difuzní a filtrační plochu peritonea. Tekutina se do břicha dostává peritoneálním katetrem, který je do břišní dutiny zaveden nastálo přes břišní stěnu pod úrovní pupku. Katetr se dá dobře skrýt pod oblečením, takže není vidět. Pacient může dialyzační roztok napouštět a vypouštět do břišní dutiny sám a to i několikrát denně (až 4 krát), nebo jednou denně (obvykle v noci). Tekutina je v peritoneální dutině ponechána obvykle 6 hodin. Použitý a znečištěný dialyzační roztok se vypouští ven a místo něj se napouští nový a čistý dialyzát (pokud pacient dialyzuje vícekrát denně).

Tato metoda je výhodná u mladých pacientů, kteří tak nemusí pravidelně docházet do nemocnice na hemodialýzu, tudíž mohou pokračovat ve svých běžných aktivitách (práce, studium). Pokud je to možné, měla by jí být dána přednost před hemodialyzační terapií. Kontraindikováni jsou pacienti s rozsáhlými srůsty pobřišnice, s kýlou, stomií, aktivním střevním onemocněním (Crohnova choroba), ascitem nebo nespolupráce pacienta. Komplikací této metody může být vznik infekce – obvykle stafylokoková peritonitida zanesená katetrem (ATB terapie celková i lokální). Časem může vlivem peritoneální dialýzy dojít ke ztluštění peritonea. Poté je porušena jeho difuzní funkce a pacient by měl být převeden na hemodialýzu.

Obrázek 3 Princip peritoneální dialýzy

Konzervativní terapie

Konzervativní terapie sice přímo nenahrazuje sníženou funkci ledvin, je ale jedním ze základních léčebných postupů užívaných v terapii nefrologických onemocnění. Jejími hlavními složkami je kontrola příjmu tekutin, dietní opatření, medikace léky a případné tišení bolesti. Nutností je také pravidelná návštěva nefrologické ambulance, doprovázená svědomitým přístupem pacienta k doporučením lékaře.
Konzervativní přístup je většinou volen u pacientů, kteří ještě nedospěli do stádia nutného pro umělou náhradu funkce ledvin. V některých případech se však může i přímo v průběhu dialýzy dostavit takové zlepšení ledvinné funkce, které umožní dialýzu přerušit a léčit pacienta pouze konzervativně. Krajním případem k indikaci konzervativní léčby a s ní souvisejícího přerušení dialýzy může být ale naopak i zhoršení zdravotního stavu dialyzovaného pacienta natolik, že další pokračování v dialýze je pro něj neúnosné nebo nedůstojné.
U malé části nemocných, kteří dospějí do stádia nutnosti náhrady funkce ledvin, stojíme před otázkou, zda vůbec dialýzu začínat. Tuto skupinu tvoří nemocní, kteří trpí řadou těžkých nemocí, často například generalizovaným rakovinným onemocněním, konečným selháním jater nebo selháním srdce, případně pacienti, jejichž psychický stav jim neumožňuje vnímat okolí a nejsou schopni ani té nejzákladnější spolupráce. V těchto výjimečných případech je nutné spolu s pacientem (případně jeho blízkými) zvážit, zda zahájení dialýzy přinese nemocnému užitek, nebo zda spíše nepovede k dalšímu zhoršení kvality života. Pokud dialýza vzhledem k celkovému zdravotnímu stavu pro pacienta neznamená úlevu nebo zlepšení, doporučuje se pokračovat v konzervativní léčbě spočívající v kontrole příjmu tekutin, dietních opatřeních a tišení bolestí.

Závěr

Každá z léčebných metod selhání ledvin má své výhody i nevýhody. Nejvhodnější metodu stanoví na základě komplexního vyšetření pacientův lékař.

Zdroje

http://www.ledviny.cz

http://www.inmed.cz/index.php?page=princip_dialyzy

http://www.wikiskripta.eu