ÚVOD

 Poruchy řeči u dětí jsou velmi rozšířené – patří k nejčastěji se vyskytujícím postižením dětí převážně předškolního věku. Některé statistiky uvádějí, že dokonce až 40% předškoláků má poruchu řeči různého typu a stupně – od té, mohli bychom říci banální, která se třeba sama upraví, až po takovou poruchu, která může někdy pro jedince znamenat celoživotní handicap.

 

Takto hovoří o poruchách dětské řeči Jan Vyštejn ve své publikaci Dítě a jeho řeč, která je určena především rodičům dětí s vadou řeči (Vyštejn 1995, s.26). Projevy poruch řeči lze velmi často pozorovat u dětí i dospělých, a to je asi hlavní důvod napsání seminární práce na téma Patologie vývoje řeči.

 

Práce může být stručným úvodem k poruchám vývoje řeči u dětí, které se snaží odstraňovat obor zvaný logopedie. Logopedie je oborem, jehož zaměření bývá definováno od nauky o odstraňování řečových vad a poruch artikulace, po komplexní systém poznatků o normě a patologii v oblasti komunikačního procesu u člověka. Je aplikací poznatků ostatních oborů do praktické péče o osoby s poruchami řečové komunikace (Neubauer 2001, s.10).

 

Poruchy vývoje řeči

Poruchy vývoje řeči vznikají při nedostatečném nebo nevhodném působení činitelů vnitřních nebo vnějších. Tím se poškozuje vývoj řeči po stránce obsahové i formální (zvukové) různým způsobem a v rozličné míře. Z vývojových poruch řeči se nejčastěji vyskytuje  vývoj omezený, opožděný a porušený. Tyto vývojové poruchy se projevují po stránce obsahové malou zásobou pojmů, popřípadě nesprávným chápáním a užíváním některých pojmů a nepřesným vyjadřováním. Po stránce formální (zvukové) se vyskytují četné poruchy ve všech složkách mluvního projevu – v dýchání, tvoření hlasu, ozvučnosti, v tvoření hlásek, jako i v tempu, rytmu, síle a melodii celkového mluvního projevu. Tyto nedostatky se vyskytují v různém rozsahu při všech typech vývojových poruch, tedy při omezeném, opožděném i porušeném vývoji řeči.

 

Poruchy jednotlivých složek mluvního projevu

Dýchání bývá někdy mělké a neuspořádané. Dítě vdechuje i vydechuje ústy a dýchá neekonomicky, takže se musí často nadechovat i uprostřed slov. Někdy tvoří děti některé hlásky dokonce při vdechu místo při výdechu. Toto takzvané inspirační tvoření hlásek činí dojem, že se dítě zajíká.

 

Poruchy hlasu

Hlas bývá někdy chraptivý, hlubší a drsnější, někdy zvýšený a křiklavý, jindy naopak méně znělý až nezvučný. Dětská chraptivost vzniká často jako následek nedostatečné hlasové hygieny, když děti mluví nadměrně hlasitě až křiklavě. Hlubší a drsnější hlas se vyskytuje častěji zejména u dětí postižených Downovou chorobou. Neznělý tichý hlas může mít příčiny neurotické, dětskou ostýchavost apod.

 

Poruchy ozvučnosti (resonance)

Ozvučnost bývá někdy zmenšena, když je dutina nosohltanová méně průchodná. Příčinou jsou časté rýmy, zbytnělá nosní sliznice, zvětšené mandle krční i nosní apod. Jindy vzniká porucha rezonance při nedokonalém uzavření jednotlivých dutin, nosohltanové, nosní a ústní. Změna znělosti řeči, vzniklá poruchou ozvučnosti (rezonance) v těchto dutinách, se nazývá huhňavost (rhinolálie). Může být zavřená, otevřená nebo smíšená.

Huhňavost zavřená vzniká při překážkách v dutině nosní nebo nosohltanové, u dětí nejčastěji při zvětšené nosní mandli, při chronické rýmě a zduřené nosní sliznici. Řeč je méně barvitá a srozumitelná, zní přidušeně jako při silné rýmě. Nosní hlásky ztrácejí nosový přízvuk a mají zvuk podobný příbuzným hláskám ústním (m jako b, n jako d, ň jako ď, např. místo „my nic nemáme“ – „by dic debábe“). Děti se zavřenou huhňavostí mají stále pootevřená ústa a v noci chrápou, protože při špatné průchodnosti nosní dutiny dýchají převážně ústy. To mívá ještě další nepříznivé důsledky – podrážděnost, menší chuť k jídlu či zaléhání v uších. Poněvadž svým výrazem obličeje s pootevřenými ústy připomínají někdy vzhled dětí se sníženými rozumovými schopnostmi, bývají někdy mylně za takové považovány.

Huhňavost otevřená vzniká při nedokonalém uzávěru mezi rezonančními dutinami: nosohltanovou, nosní a ústní. Příčinou může být nedokonalý uzávěr měkkého patra, rozštěp tvrdého nebo měkkého patra i čípku. Barva hlasu je změněná, poněvadž výdechový proud vzduchu uniká nosem. To se nejlépe pozná na vyslovování samohlásky i, která vyžaduje dobrý patrohltanový závěr. Proto se zjišťuje huhňavost tzv. Gutzmannovou zkouškou, při které se nechá dítě vyslovovat několikrát po sobě střídavě samohlásky a i, se střídavě přidrženým (uzavřeným) a otevřeným nosem. Při dobrém uzávěru patrohltanovém se hláska i nemění; při špatném závěru se zvuk této hlásky mění. Ze souhlásek jsou nejvíce změněny sykavky. Tyto dětí mívají potíže i při pití, poněvadž jim tekutina vniká do nosu. Další příčinou huhňavosti otevřené je rozštěp patra (palatum). Rozštěp je vlastně nedokonalý srůst obou polovin patra nebo i horní čelisti a rtu. Je to vývojová vada, která vzniká v prvních týdnech nitroděložního vývoje plodu. Celková porucha řeči při rozštěpu patra se nazývá palatolálie.

Huhňavost smíšená je kombinací huhňavosti zavřené i otevřené, například má-li dítě rozštěp patra a současně i zvětšenou mandli nebo zbytnělou nosní sliznici.

 

Vývoj opožděný

Opožděný vývoj řeči se projevuje zpočátku obdobně jako vývoj omezený, a proto se v tomto počátečním období obtížně rozlišuje. Opět je zde nedostatek slovní zásoby, nepřesné a agramatické vyjadřování, současně i četné poruchy v různých složkách mluvního projevu. Vyskytují se nedostatky zejména ve skladbě slovní i větné a ve výslovnosti.

Charakteristickým rozdílem proti vývoji omezenému je, že se při výchovném odstranění nepříznivých vlivů a při vhodných výchovných opatřeních uvedené nedostatky zmenšují, řeč se rozvíjí a dítě může dosáhnout normálního rozvoje řeči. Velmi záleží na tom, aby byly nevhodné vlivy, vnitřní i vnější, odstraněny včas.

Často je velmi obtížné rozlišit, zda se jedná o vývoj omezený nebo opožděný; to se pozná někdy až po dosti dlouhé době. Proto je třeba věnovat všem dětem s omozeným a opožděným vývojem soustavnou a dlouhodobou logopedickou péči. Nejvhodnější je umístění takovýchto dětí v kolektivu mluvících dětí, kde se provádí pravidelně výchova řeči. Při takovéto výchovné péči se mnohdy teprve po delší době ukáže, že vývoj řeči nebyl omezen, ale pouze opožděn.

Vývojová dysfázie, afázie – receptivní typ, Wernickeho afázie, slovní hluchota.

Narušený vývoj řeči však může být symptomem jiného onemocnění či postižení: tvoří součást klinického obrazu mentální retardace, dětské mozkové obrny, poruch sluchu, může se objevit i u dětí se závažnými vývojovými poruchami zraku a u tělesně postižených dětí. Narušený vývoj řeči není v tomto smyslu nozologickou jednotkou a Lechta (1991) hovoří o symptomatických poruchách řeči. Dalšími samostatnými nozologickými jednotkami jsou autismus, mutismus, Landauův-Kleffnerův syndrom a afázie, proto se do kategorie narušeného vývoje řeči nezahrnují.

Opožděný vývoj řeči jako diagnostická jednotka také nespadá do kategorie narušeného vývoje řeči; předpokládá se při něm, že řeč dítěte není strukturně narušená, ale že jde jen o časové opoždění vývoje řeči v jedné nebo více jazykových rovinách. Opožděný vývoj řeči jako symptom se však velmi často vyskytuje jako první příznak narušeného vývoje řeči.

 

Diagnostika

Pro vývoj a aktivní utváření řeči je nejdůležitější stav jednotlivých receptorů a míra intelektových schopností. Nezastupitelné místo pak má sluch. Bez jeho bezchybné funkce se řeč nemůže utvářet správným způsobem. Pro vývoj řeči má význam i zrak, protože odezírání artikulace, mimiky i gestikulace je významným doplňkem sluchového vnímání a rozumění mluvené řeči. Při oslabení nebo ztrátě sluchu přebírá zrak hlavní roli při vnímání mluvené řeči (kompenzace zrakem).

Diagnostika a diferenciální diagnostika opožděného vývoje řeči musí být tedy zaměřena i na vyšetření stavu intelektu, jemné i hrubé motoriky, sluchu a zraku, protože dosažený stupeň vývoje a jejich aktuální stav také výrazně ovlivňují rozvoj vlastní mluvní produkce.

Lehké odchylky ve vývoji, které před lety nebudily žádnou pozornost, jsou vlivem našeho způsobu života a výchovných zvyklostí daleko nápadnější než dříve. Svůj podíl na tom nesou i zvyklosti výukové.

Strašákem pro mnohé rodiče, zejména mají-li hodně živé dítě, je představa, že by mohlo „mít něco s mozkem“. Lehká mozková dysfunkce je totiž poruchou, která má velmi různorodé příznaky a stupně – počínaje nepodstatnými odchylkami od běžného vývoje, které dalším zráním nervové soustavy zcela vymizí, až po závažné stavy s neurologickým nálezem, vyžadující dlouhodobou speciální péči. A podle toho, v které části mozku se problém objevuje, se často výrazně liší i příznaky, kterých si rodiče všimnou jako prvních a které je často přivedou na konzultace u odborníků, ať už jde o psychologa, logopeda, neurologa nebo psychiatra.

Když rodiče slyší slovo dysfunkce, naskočí jim obvykle jako první asociace dyslexie, která se váže na školní výuku. V logopedii ale máme i jiné dys-, které lze rozpoznat už podstatně dříve. Některé děti začínají mluvit později než ostatní. Kolem tří let ještě nemluví nebo mají řeč nápadně horší než vrstevníci, ať už jde o slovní zásobu, gramatickou stavbu vět nebo srozumitelnost. Zpočátku stačí zkontrolovat sluch, někdy trochu změnit obvyklé výchovné zvyklosti v rodině a průběžně dítě sledovat. Většinou se vývoj spontánně urovná, ale někdy se může zkomplikovat závažnou poruchou, která vyžaduje systematickou péči řady odborníků. Tou poruchou je dysfazie. Její příčinou je právě odlišnost ve fungování centrální nervové soustavy, tedy mozková dysfunkce. Vedle už popsaných projevů postihuje řeč jako celek – nejen výslovnost, na kterou rodiče většinou upozorňují nejdřív a která je přivede k logopedovi.

Nejtěžším stupněm je kompletní nemluvnost – domluva je možná pouze pomocí gestikulace a základních hlasových projevů. Jindy jde o tzv. částečnou nemluvnost, kdy řeč se sice zvolna rozvíjí, ale dítě se velmi pracně a těžce učí všemu, co se podstatně mladší kluci a holčičky učí pouhým napodobováním. Takových situací naštěstí není mnoho. Daleko častěji lze potkat děti, které dysfazie neomezuje v možnosti domlouvat se s ostatními, ale přesto při nejlepší vůli nelze poruchu označit za lehkou, protože dítě má velké nedostatky nejen ve výslovnosti, ale i ve stavbě věty, v gramatice a ve slovní zásobě. Jedinou možností pak je dlouhodobá, trpělivá a systematická péče o rozvoj řeči na všech jejích úrovních.

 

Příznaky dysfázie

Obsah: řeč je velmi chudá, slovní zásoba malá a jen zvolna se zvětšuje. Formulace jsou stereotypní a nenápadité. Časté jsou záměny slov obsahově nebo zvukově podobných (vypláchl – vyplašil, to se mi políbilo) nebo nepřípadné analogie (…maso bude v neděli, malé velké pondělí – místo podělí. Jak se jmenuje to místo, kde se narodil ježíšek? betmen). Spojuje dvě části slov významově podobných do jednoho (krokogátor)‚ což je sice zábavné, ale mělo by nás to varovat – obtížně se totiž daří tyto jevy korigovat. Vyjadřovací obratnost je omezená, dítě klopotně hledá přiléhavé vyjádření svých myšlenek – asi jako člověk, který se trochu naučil cizí jazyk a ocitl se mimo své naučené konverzační obraty. Tyto okolnosti často unikají pozornosti u dětí tzv. lingvispekulativního typu – ty mluví hodně, ale často ne k věci, kvantum zakrývá nedostatečnou kvalitu vyjadřování.

Gramatika: časté chyby ve skloňování a časování, které jsou běžné na počátku vývoje, dlouho přetrvávají. Nápadné bývají chyby po předložkách (já dal to na stole), pokud dítě vůbec předložky používá. Soustavně si plete vidy sloves (já pochopoval – pochopil jsem to), vynechává zvratná zájmena se a si i části tvarů minulého času (my koupali u rybníku).

Stavba slov a vět: přehazuje ve slově slabiky (maso – samo), u delších slov nedokáže říct všechny – vždycky některá, často pokaždé jiná – chybí. Podobně i věty – jsou jednoduché, kostrbaté, často s přeházeným slovosledem (Já udělal bych kytku, pěknou. My rybník půjdeme, včera). Někdy řadí slova za sebou v prvním pádě, takže je dost obtížné zjistit, co nám chce říci, zejména mluví-li dítě hodně.

Výslovnost: charakteristickým signálem, který upozorňuje na riziko tzv. percepční dysfazie, je okolnost, že malé dítě umí brzo vyslovit skoro všechny hlásky jako přírodní zvuk, často velmi přesně, ale do slova je složit neumí (umí pipi – ptáček, umí ssss – had, ale slovo pes ne). Jiné děti bývají nápadné tím, že nedokážou odlišit měkké a tvrdé slabiky a pletou si je i po delším nácviku (deda, hodyny). Podobně obtížně rozlišují i dvojice sykavek (např. sš ). Velmi často chybí i znělost (B vyslovují jako p, podobně d,z,g jako t,s,k aj. – dědeček tak vyjde jako tetesek, babička = papička nebo papiska apod.). Téměř s jistotou můžeme uvažovat o dysfazii tam, kde dítě nedokáže odlišit dvojici samohlásek AE. Vyslovuje Ava, Alanka místo Eva, Alenka. Dítě s nedbalou, otevřenou výslovností se na požádání opraví, dítě dysfatické pečlivě zopakuje Ava.

Tam, kde se na problému podílí zejména nezralost nebo poškození motoriky, se dítě jednotlivé hlásky naučí, ale vyslovuje je všude v plné kvalitě naučeně, hlásky na sebe plynule nenavazují (ma mi n ka, má sss lo).

A proč se tak dlouho zdržuji u popisu různých příznaků? Protože pro dítě s některým typem či stupněm dysfazie je nesmírně důležité, aby byl problém včas rozpoznán a aby se začal brzo řešit. Jen tak je totiž šance na odstranění nebo alespoň minimalizaci dopadů na jeho vývoj. Největší subjektivní potíže mívají paradoxně právě děti s nejlehčím typem poruchy, které bývají až příliš často zařazeny mezi děti s poruchou výslovnosti. Jenže metody úspěšné u dyslalie u dysfazie rozhodně nestačí. Na dítě se sypou výčitky, že se málo snaží, stále ho někdo opravuje. Dítě se namáhá, ale nejde to, a řeč je pro ně zdrojem stálého stresu. Druhotně se objevují další problémy. A navíc se propásne vhodný čas pro komplexní metody rozvoje řeči a všechno pak stojí daleko větší úsilí všechny zúčastněné – terapeuta, dítě i rodiče. Správná diagnóza poruchy, stanovení její základní příčiny a s tím i účelného postupu je proto pro dítě (a vlastně i pro rodiče) výraznou úlevou. Nesprávně nebo pozdě určená porucha může mít pro dítě i fatální důsledky – je totiž rozdíl, může-li dítě po absolvování logopedické reedukace nastoupit do běžné první třídy (případně do třídy pro děti s vadami řeči), nebo je-li zařazeno například do zvláštní školy.

Je jasné, že dysfazie je porucha řeči, která patří k těm závažnějším. Můžeme něco udělat proto, aby se jí dítě vyhnulo?

V anamnéze bývá často údaj o různých potížích maminky během těhotenství a kolem porodu, podobně jako zmínky o jisté dědičnosti různých potíží ve vývoji řeči u rodičů či dalších blízkých příbuzných. Tady se tedy prevence zřejmě příliš neuplatní. Známe-li ale aspoň základní údaje o vývoji řeči, je možné rizika ve vývoji brzy rozpoznat a zmírnit jejich důsledky v době, kdy se řeč teprve vyvíjí (profylaxe). Důraz se klade především na přesné smyslové vnímání, zejména sluch a zrak – tyhle děti se totiž dost často „dívají, ale nevidí, slyší, ale neposlouchají“. Vhodné hry, používané nenásilně, ale dostatečně vytrvale a přiměřeně věku, mohou situaci výrazně změnit. Nutná je i dostatečná motorická obratnost – pokud dítě už přesně vnímá (podívej se, pejsek dělá haf), dobře informaci zpracuje (ukaž mi, kde je pejsek) a správně si naplánuje odpověď (jak dělá pejsek?), musí mít dostatečně obratnou pusu, aby ji dokázalo přiměřeně přesně realizovat (haf). Vzhledem k obecným projevům lehké mozkové dysfunkce je nutný i nácvik pozornosti, vytrvalosti a jisté systematičnosti. Protože každý krok ve vývoji stojí značné úsilí a je nutné ho důkladně zafixovat, je spotřeba her a jejich obměn veliká, protože z her se nesmí stát otravný dril. Čím více se blíží škola, tím více se postupy blíží vědomému nácviku a jistému drilu se těžko vyhneme – tím více je zapotřebí značné vynalézavosti, aby se postupy neomrzely.

 

  Prognóza

Pro opožděné zrání nervové soustavy se téměř vždy využívá i možnosti odložit školní docházku o rok. Dysfatické rysy – tedy situaci, kdy se ve vývoji dítěte objevují jen některé výše popsané okolnosti a základní příčinou je spíše celková nezralost – se podaří obvykle zvládnout do začátku školní docházky. Pokud přetrvávají ještě drobné potíže (hlásky umí, ale nepoužívá), využívá se počátečního čtení a psaní k fixaci správných návyků. U závažnější dysfazie mohou přetrvávat agramatismy i ve školním věku a je stále nutné podporovat i vyjadřovací obratnost. I reedukace výslovnosti obvykle ještě pokračuje, ale je možné nacvičit, aby dítě hlásky správně slyšelo, i když je zatím neumí vyslovit, a tím se předejde chybám v diktátech, kdy dítě píše tak, jak si diktuje.

Vzhledem k příbuznosti různých dys- bývají školní výsledky dysfatického dítěte hodnoceny nejčastěji jako dyslexie nebo dysgrafie, které s postupujícím zráním (a přiměřenou reedukací) zvolna mizí.

A pokud je porucha tak závažná, že by dítěti (i učiteli) komplikovala na běžné škole život, individuálně se pak hledá umístění ve vhodném typu školy speciální.

Výsledky jsou tedy závislé na řadě okolností – a rozsahu poruchy, na dobré, často řadu měsíců i let trvající spolupráci s rodinou, i na použitých metodách.

Obtížný start do života ale dítěti paradoxně nepřináší jen nepříjemnosti. Příkladem za všechny je tento telefonický rozhovor s maminkou dítěte, které bylo v péči logopeda od dvou let pro rozštěp rtu a patra a následně i pro dysfazii: „Jak se má váš Tomášek v první třídě?“ „Jde mu to samo, ani nevím, že chodí do školy – a navíc rodiče jeho spolužáků k nám pořád volají, co že je za úkol, že ten jejich si to nepamatuje.“ Léta trpělivé práce se zúročila nejen ve výborných výsledcích, pokud jde o řeč, ale i ve schopnosti vědomě se učit a hospodařit s časem. Optimismus je tedy i v případě dysfazie plně namístě.

 

Závěr

I když při poruchách řeči ve srovnání s jiným, vážným onemocněním nejde o otázku zdraví a nemoci nebo dokonce života a smrti, přece se na řečovou poruchu nemůžeme dívat pouze jen jako na jakýsi zanedbatelný estetický nedostatek. Řečová porucha se totiž může stát pro dítě i dospělého člověka zdrojem nepříjemných situací i duševní trýzně, zahánět ho do ústraní, přeměňovat jeho společenské uplatnění, omezovat ho při výběru povolání.

Porucha řeči bývá též někdy důvodem k odložení školní docházky. Mnohým školním začátečníkům komplikuje výuku psaní a čtení; nelze vyloučit, že se nestane příčinou nechuti ke školní práci a škole vůbec, s dalšími možnými nežádoucími důsledky.

Někdy řečová porucha může být i signálem nějakého závažnějšího postižení, např. sluchu, intelektu nebo centrálního nervového systému.

To vše jsou dostatečné důvody, aby řeči dítěte byla věnována patřičná péče, od té v rodině až po péči odbornou.

 

Seznam použité literatury a pramenů

Internet.

D.Kutálková.: Opožděný vývoj řeči, Dysfázie. Septima 2002

Kábele, F., Filcíková, M.: Logopedie. SPN, Praha 1966.

Neubauer, K.: Logopedie. Gaudeamus, Hradec Králové 2001.

Vyštejn, J.: Dítě a jeho řeč. Baroko&Fox, Beroun 1995.