– páteř má 3 funkce:

• statickou – nese hlavu, hrudník a horní končetiny
• dynamickou – umožňuje pohyb hlavy, hrudníku, pánve a končetin
• ochrannou – chrání míchu a její kořeny

 

– poranění páteře může vzniknout jednak přímým nárazem na určitou oblast páteře, ale i nepřímo – působením násilí v podélné ose páteře, hlavně na jejích nejpohyblivějších úsecích

 

poranění dělíme na:

a, bez poškození míchy

b, s poškozením míchy

 

PORANĚNÍ PÁTEŘE BEZ POŠKOZENÍ MÍCHY

 

• distorze a subluxace meziobratlových kloubů

– lehčí poranění, kdy dochází k natržení až roztržení kloubních pouzder a vazivového aparátu, nejčastěji se vyskytuje u Δ krční páteře

– poranění vyvolává bolest, omezení pohybu, svalovou kontrakturu, otok a místní krevní výrony

– mechanismus úrazu: dopravní nehody, pády, sportovní úrazy

– stupeň poškození – lehká, může být ale i těžká, se zlomeninami obratlů

 

– lehká poranění – při úderu do hlavy dochází ke krčnímu bloku – TORTICOLLIS TRAUMATICA => kontraktury (spasmy) krčních svalů

vyšetření: RTG krční páteře

léčba: konzervativní, podle závažnosti poranění se lečí fixací Schanzovým límcem na pět týdnů i déle

– paralen, nesteroidní antirevmatika (Brufen)

 

Δ luxace a subluxace v oblasti hrudní a bederní páteře

– subluxace jsou častější než luxace

subluxace – částečné vysunutí obratle z kloubních ploch => natažení a edém míchy, nebo její přerušení => nevede vzruchy

 

diagnostika: RTG

léčba: korzet

 

– luxace jsou vzácné

– dochází při nich k poranění míchy a k neurologické symptomatologii pod místem poranění

léčba: repozice

 

• zlomeniny obratlových těl

– je třeba větší násilí, u většiny těchto zlomenin působí násilí nepřímo v podélné ose páteře, častěji při současném ohnutí páteře dopředu (hyperflekční mechanismus) než dozadu (hyperextenční mechanismus)

– tříštivé zlomeniny

– mohou být současně s postižením míchy a dislokované

– od zlomeniny níže dochází k poruše vedení vzruchů

 

diagnóza: RTG, CT

léčba: chirurgická, dekomprese (snížení tlaku), fixace roztříštěného obratle => osteosyntéza

 

• zlomeniny obratlových oblouků

– ohromné násilí

– obvykle jsou zastíněny i jinými poraněními

– může dojít k poškození páteřní míchy (vlivem útlaku) a poruše vedení vzruchů

– vyžadují provedení laminektomie (operace, kdy se odstraňuje zadní oblouk jednoho, či více obratlů => přístup do páteřního kanálu a k míše)

 

 

• zlomeniny příčných a trnových (obratlových) výběžků

– nejméně závažné

– postihují dolní hrudní páteř a oblast bederní páteře

– pády, nárazy

– hematom, ohromná lokální bolestivost

 

léčba: konzervativní – klid, analgetika

 

• kompresivní zlomenina obratle – fractura kompresiva

– častá v dětském věku

– dojde ke snížení obratle

– nepostihuje 1 obratel, ale několik obratlů

– při neléčení => vertebrogenní obtíže (bolesti zad, skolióza, gibbus – hrb) => invalidita

 

vznik: pád ve vertikální ose (pád na zadek)

– po pádu ho bolí záda (asi 1 týden)

– nutný klid, odborné vyšetření

 

léčba: když jsou postiženy více než dva obratle, nebo snížení o 1/4 obratle => hospitalizace, leží na rovné podložce

– neurologické vyšetření

– po 14 dnech => rehabilitace zádového svalstva, přes den nosí korzet, omezená fyzická aktivita, do plného zatížení 1 rok

 

• kominutivní (tříštivá) zlomenina – vzniká většinou nárazem na páteř zezadu nebo při zasypání, či pádem těžkého předmětu

– tyto zlomeniny jsou nebezpečné, protože může dojít k poranění míchy

– čím níže k tomu dojde, tím je prognóza lepší

 

– když mícha není poraněná => fixace, repozice hyperextenzí je přísně kontraindikována, hojení probíhá velice dlouho – až 6 měsíců

– za řadu týdnů se mohou projevit příznaky útlaku míchy z narůstajícího svalku

– u těchto typů zlomenin je vhodnější operační léčba

 

 

 

 

 

 

1. pomoc při podezření na poranění páteře => krřní páteř – límec, hrudní + bederní – vakuové matrace

=> volá se RZS

– nesprávná PP může zhoršit poranění => minimální manipulace s tělem při vyprošťování zraněného, zachránci nesmí provádět žádné nápravné manévry, nesmějí zvětšit lordózu ani kyfózu páteře, musí zraněného uložit na tvrdou, rovnou podložku v neutrální poloze, zvláště nesmějí zraněného zvedat za ruce a nohy

– zraněný nesmí dostat morfium (útlum dechového centra při poranění krční části míchy)

 

Léčba:

– zlomeniny bez poškození míchy jsou častější, než zlomeniny s poškozením míchy

a někdy se léčí konzervativně – trakce

– poranění s přechodnou ztrátou funkce (otřes míchy) => uložení na tvrdém rovném lůžku, trvalé sledování neurologických změn, antiedematózní terapie

 

– neurochirurgická léčba  – zlomeniny páteře se operují => osteosyntéza

• k odstranění míšní komprese (hematom, kostěné úlomky)

– když nedojde k poranění, ale jen k útlaku (kompresi) míchy => utlačení mícha nevede vzruchy => dekompresivní operace – odstranění fragmentu tlačícího na míchu

• rekonstrukce páteřního kanálu
• při zhoršujícím se ochrnutí
• u otevřených poranění míchy => musí se změnit v poranění uzavřené
• u nestabilních zlomenin obratlů => operativní fixace dlahou

 

=>neurochirurgická léčba není vhodná tam, kde jsou jasné známky transverzální kompletní léze míšní

 

 

PORANĚNÍ PÁTEŘE S POŠKOZENÍM MÍCHY

 

– nejčastěji u mladých lidí

– příčinou jsou nejčastěji dopravní nehody (50%), dále při sportu (skoky do mělké vody), pádem z výšek (česání ovoce)

– poranění výjimečně vznikne i bez RTG prokazatelného poškození páteře (prudký otřes, výbuch, paravertebrální průstřel, nadměrné natažení míchy při prudkém pohybu)

– velká většina míšních lézí vzniká při luxacích, luxačních a kominutivních zlomeninách páteře

 

• otřes míchy – je reverzibilním poraněním, vzniká vazomotorickou poruchou, ochrnutí se upravuje během několika hodin

 

• zhmoždění míchy – různý stupeň destrukce tkáně s krevními výrony, nekrózami a cévními trombózami s následným edémem

– těžší stupeň se může rovnat úplnému anatomickému přerušení míchy, úprava funkcí je problematická

 

• komprese míchy – kostními úlomky nebo hematomem

– často kombinována s kontuzí míchy

 

• přerušení míchy – nejtěžší poranění, je irreverzibilní, mícha nemá schopnost regenerace

– celkový stav většiny zraněných je velmi dobrý, izolovaná poranění míchy nejsou nikdy provázena traumatickým šokem

– neobjeví-li se do 24 hodin sebemenší náznak úpravy funkce míchy => klasifikujeme jako transverzální lézi míchy, tj. trvale ireparabilní

– výši poranění míchy určíme podle změn zón kořenového čití, segmentální svalové inervace, svalových a kožních reflexů

 

 

TĚŽKÁ POŠKOZENÍ KRČNÍ PÁTEŘE S POŠKOZENÍM MÍCHY

 

mechanismus úrazu: skoky do vody (zejména chlapci ve věku 14 – 17 let)

– poškození v oblasti 1 a 2. obratle => střižné síly (síly gravitace kompletně rozdrtí míchu a vrátí se zpět

– při poranění míchy dochází k otoku a krvácení => v daném místě traumatu vzniká hypoxie a nekróza zasažené tkáně – tento proces trvá 48 hodin

– edém míchy může trvat až 1 týden

 

1, edém míchy => přechází do prodloužené míchy, ve které jsou uložena centra dýchání, srdeční činnosti => dochází ke smrti

– úplné přerušení míchy v oblasti C₄ a výše => trvalá UPV

 

2, antiedematózní léčba => snížení edému

– ochrnutí (kvadruparéza nebo plégie) – všechny dráhy poškozeny, není hybnost v HK (inervace C₁ – Th₁)

 

– totálně odkázán na ošetřovatelskou péči => celoživotně!

– nebezpečí (komplikace) proleženin => dekubitární sepse => smrt

– infekce močových a dýchacích cest

 

 

 

3 a rozdíl mezi zlomeninami dětského a dospělého věku

 

DĚTSKÝ POHYBOVÝ SYSTÉM – anatomie

– stavba dětské kosti se v mnoha směrech liší od dospělé kosti

– u novorozence není ještě vytvořena lamelózní struktura kostní kompakty, trubicovité úseky dlouhých kostí jsou složeny z plsťovitě uspořádaných svazků vláken, které se nepravidelně proplétají

– mezi svazky je rozptýleno velké množství kostních buněk

– kloubní konce kostí (epifýzy) jsou vyplněny hrubými, nepravidelně probíhajícími trámečky, které se mnohonásobně větví

– periost novorozenecké kosti je velmi silný a jako pružné pouzdro výrazně zpevňuje architektonicky nezralou kostní kulturu

– dřeňové dutiny novorozenecké kosti prakticky chybějí, tvoří je krátké a pouze necelé dva milimetry široké kanálky v centru diafýz

– kostní dřeň je uložena mezi svazky vláken a trámečky

– další vývoj kosti charakterizuje především růst spojený z osifikací kostní tkáně a přestavba její vnitřní struktury

– při postupné osifikaci kosti vznikají ostrůvky kostní tkáně – osifikační centra – uložená uprostřed a v koncích chrupavčitých částí kosti

– přestavba struktury dětské kosti  – postupný vznik lamelózního uspořádání kompakty a vznik spongiózní architektoniky

– od 9. měsíce se utváří architektonika spongiózy a zvětšují se dřeňové kostní dutiny, které mají na konci 1. roku průměr 4 – 5 mm a na průřezu kostí nabývají okrouhlý tvar

– v období mezi 1. a 2. rokem je na povrchu kosti mimořádně silný periost, především jeho hluboká, ke kompaktě přivrácená vrstva – z této vrstvy roste kost do tloušťky

– velmi silný periost dětské kosti je schopen udržet bez většího posunu i zlomenou kost => typické zlomeniny dětského věku jsou tzv. subperiostální

– ve věku dvou let má dětská kost stavbu, která je ve všech základních rysech shodná se stavbou kosti dospělé. Přestavba kostí ovšem pokračuje dále a mezi 2. – 12. rokem dochází k výrazným změnám především ve stavbě kostí v místech úponů šlach a kloubních pouzder

– mění se i kapacita cévního řečiště kosti, které je nejmohutnější mezi 4. – 7. rokem

– trvale se remodeluje architektonika spongiózy – především v kloubních koncích kostí, v závislosti na stoupajícím zatížení kostry

– přestavba kostí nekončí ani po zástavě růstu (dívky kolem 18. roku, chlapci mezi 20. – 23.r.), je pouze pomalejší, různá intenzita jednotlivých stavebních prvků kosti

 

– pánev – pohlavní rozdíly mezi chlapci a dívkami jsou málo patrné, narozdíl od dospělosti (ženská pánev široká, mužská úzká)

– „kostěná pánev“ novorozence je z převážné části tvořena chrupavkami, pánev je celkově úzká a dutina tzv. malé pánve je málo prostorná, mělká

– křížová kost je téměř rovná a její okrajové části nemají drsnatiny a nerovnosti jako dospělá kost

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ZLOMENINY KOSTÍ

 

– u rourovitých (dlouhých) kostí

– kost má kloubní hlavici, , tělo (diafýza), dřeňovou dutinu, v oblasti před kloubní hlavicí jsou u dospělých metafýzy

 

– u dětí jakoby hlavice kosti nebyly spojené s diafýzou, otvorům se říká epifyzární štěrbiny a oblast se nazývá epifýza

– v dětském věku se nejčastěji vyskytují epifyzární zlomeniny

 

léčba: prostá fixace, manuální repozice, osteosyntéza – nesmí se používat enderovy pruty k nitrodřeňovým fixacím, extenze a trakce – Briantova – u dětí do 5 – 6 let, u zlomenin femuru

 

 

2 b – poranění páteře a míchy

 

– páteř má 3 funkce:

• statickou – nese hlavu, hrudník a horní končetiny
• dynamickou – umožňuje pohyb hlavy, hrudníku, pánve a končetin
• ochrannou – chrání míchu a její kořeny

 

– poranění páteře může vzniknout jednak přímým nárazem na určitou oblast páteře, ale i nepřímo – působením násilí v podélné ose páteře, hlavně na jejích nejpohyblivějších úsecích

 

poranění dělíme na:

a, bez poškození míchy

b, s poškozením míchy

 

PORANĚNÍ PÁTEŘE BEZ POŠKOZENÍ MÍCHY

 

• distorze a subluxace meziobratlových kloubů

– lehčí poranění, kdy dochází k natržení až roztržení kloubních pouzder a vazivového aparátu, nejčastěji se vyskytuje u Δ krční páteře

– poranění vyvolává bolest, omezení pohybu, svalovou kontrakturu, otok a místní krevní výrony

– mechanismus úrazu: dopravní nehody, pády, sportovní úrazy

– stupeň poškození – lehká, může být ale i těžká, se zlomeninami obratlů

 

– lehká poranění – při úderu do hlavy dochází ke krčnímu bloku – TORTICOLLIS TRAUMATICA => kontraktury (spasmy) krčních svalů

vyšetření: RTG krční páteře

léčba: konzervativní, podle závažnosti poranění se lečí fixací Schanzovým límcem na pět týdnů i déle

– paralen, nesteroidní antirevmatika (Brufen)

 

Δ luxace a subluxace v oblasti hrudní a bederní páteře

– subluxace jsou častější než luxace

subluxace – částečné vysunutí obratle z kloubních ploch => natažení a edém míchy, nebo její přerušení => nevede vzruchy

 

diagnostika: RTG

léčba: korzet

 

– luxace jsou vzácné

– dochází při nich k poranění míchy a k neurologické symptomatologii pod místem poranění

léčba: repozice

 

• zlomeniny obratlových těl

– je třeba větší násilí, u většiny těchto zlomenin působí násilí nepřímo v podélné ose páteře, častěji při současném ohnutí páteře dopředu (hyperflekční mechanismus) než dozadu (hyperextenční mechanismus)

– tříštivé zlomeniny

– mohou být současně s postižením míchy a dislokované

– od zlomeniny níže dochází k poruše vedení vzruchů

 

diagnóza: RTG, CT

léčba: chirurgická, dekomprese (snížení tlaku), fixace roztříštěného obratle => osteosyntéza

 

• zlomeniny obratlových oblouků

– ohromné násilí

– obvykle jsou zastíněny i jinými poraněními

– může dojít k poškození páteřní míchy (vlivem útlaku) a poruše vedení vzruchů

– vyžadují provedení laminektomie (operace, kdy se odstraňuje zadní oblouk jednoho, či více obratlů => přístup do páteřního kanálu a k míše)

 

 

• zlomeniny příčných a trnových (obratlových) výběžků

– nejméně závažné

– postihují dolní hrudní páteř a oblast bederní páteře

– pády, nárazy

– hematom, ohromná lokální bolestivost

 

léčba: konzervativní – klid, analgetika

 

• kompresivní zlomenina obratle – fractura kompresiva

– častá v dětském věku

– dojde ke snížení obratle

– nepostihuje 1 obratel, ale několik obratlů

– při neléčení => vertebrogenní obtíže (bolesti zad, skolióza, gibbus – hrb) => invalidita

 

vznik: pád ve vertikální ose (pád na zadek)

– po pádu ho bolí záda (asi 1 týden)

– nutný klid, odborné vyšetření

 

léčba: když jsou postiženy více než dva obratle, nebo snížení o 1/4 obratle => hospitalizace, leží na rovné podložce

– neurologické vyšetření

– po 14 dnech => rehabilitace zádového svalstva, přes den nosí korzet, omezená fyzická aktivita, do plného zatížení 1 rok

 

• kominutivní (tříštivá) zlomenina – vzniká většinou nárazem na páteř zezadu nebo při zasypání, či pádem těžkého předmětu

– tyto zlomeniny jsou nebezpečné, protože může dojít k poranění míchy

– čím níže k tomu dojde, tím je prognóza lepší

 

– když mícha není poraněná => fixace, repozice hyperextenzí je přísně kontraindikována, hojení probíhá velice dlouho – až 6 měsíců

– za řadu týdnů se mohou projevit příznaky útlaku míchy z narůstajícího svalku

– u těchto typů zlomenin je vhodnější operační léčba

 

 

 

 

 

 

1. pomoc při podezření na poranění páteře => krřní páteř – límec, hrudní + bederní – vakuové matrace

=> volá se RZS

– nesprávná PP může zhoršit poranění => minimální manipulace s tělem při vyprošťování zraněného, zachránci nesmí provádět žádné nápravné manévry, nesmějí zvětšit lordózu ani kyfózu páteře, musí zraněného uložit na tvrdou, rovnou podložku v neutrální poloze, zvláště nesmějí zraněného zvedat za ruce a nohy

– zraněný nesmí dostat morfium (útlum dechového centra při poranění krční části míchy)

 

Léčba:

– zlomeniny bez poškození míchy jsou častější, než zlomeniny s poškozením míchy

a někdy se léčí konzervativně – trakce

– poranění s přechodnou ztrátou funkce (otřes míchy) => uložení na tvrdém rovném lůžku, trvalé sledování neurologických změn, antiedematózní terapie

 

– neurochirurgická léčba  – zlomeniny páteře se operují => osteosyntéza

• k odstranění míšní komprese (hematom, kostěné úlomky)

– když nedojde k poranění, ale jen k útlaku (kompresi) míchy => utlačení mícha nevede vzruchy => dekompresivní operace – odstranění fragmentu tlačícího na míchu

• rekonstrukce páteřního kanálu
• při zhoršujícím se ochrnutí
• u otevřených poranění míchy => musí se změnit v poranění uzavřené
• u nestabilních zlomenin obratlů => operativní fixace dlahou

 

=>neurochirurgická léčba není vhodná tam, kde jsou jasné známky transverzální kompletní léze míšní

 

 

PORANĚNÍ PÁTEŘE S POŠKOZENÍM MÍCHY

 

– nejčastěji u mladých lidí

– příčinou jsou nejčastěji dopravní nehody (50%), dále při sportu (skoky do mělké vody), pádem z výšek (česání ovoce)

– poranění výjimečně vznikne i bez RTG prokazatelného poškození páteře (prudký otřes, výbuch, paravertebrální průstřel, nadměrné natažení míchy při prudkém pohybu)

– velká většina míšních lézí vzniká při luxacích, luxačních a kominutivních zlomeninách páteře

 

• otřes míchy – je reverzibilním poraněním, vzniká vazomotorickou poruchou, ochrnutí se upravuje během několika hodin

 

• zhmoždění míchy – různý stupeň destrukce tkáně s krevními výrony, nekrózami a cévními trombózami s následným edémem

– těžší stupeň se může rovnat úplnému anatomickému přerušení míchy, úprava funkcí je problematická

 

• komprese míchy – kostními úlomky nebo hematomem

– často kombinována s kontuzí míchy

 

• přerušení míchy – nejtěžší poranění, je irreverzibilní, mícha nemá schopnost regenerace

– celkový stav většiny zraněných je velmi dobrý, izolovaná poranění míchy nejsou nikdy provázena traumatickým šokem

– neobjeví-li se do 24 hodin sebemenší náznak úpravy funkce míchy => klasifikujeme jako transverzální lézi míchy, tj. trvale ireparabilní

– výši poranění míchy určíme podle změn zón kořenového čití, segmentální svalové inervace, svalových a kožních reflexů

 

 

TĚŽKÁ POŠKOZENÍ KRČNÍ PÁTEŘE S POŠKOZENÍM MÍCHY

 

mechanismus úrazu: skoky do vody (zejména chlapci ve věku 14 – 17 let)

– poškození v oblasti 1 a 2. obratle => střižné síly (síly gravitace kompletně rozdrtí míchu a vrátí se zpět

– při poranění míchy dochází k otoku a krvácení => v daném místě traumatu vzniká hypoxie a nekróza zasažené tkáně – tento proces trvá 48 hodin

– edém míchy může trvat až 1 týden

 

1, edém míchy => přechází do prodloužené míchy, ve které jsou uložena centra dýchání, srdeční činnosti => dochází ke smrti

– úplné přerušení míchy v oblasti C₄ a výše => trvalá UPV

 

2, antiedematózní léčba => snížení edému

– ochrnutí (kvadruparéza nebo plégie) – všechny dráhy poškozeny, není hybnost v HK (inervace C₁ – Th₁)

 

– totálně odkázán na ošetřovatelskou péči => celoživotně!

– nebezpečí (komplikace) proleženin => dekubitární sepse => smrt

– infekce močových a dýchacích cest

 

 

 

 

 

4 a – Předoperační příprava

 

PŘÍPRAVA NEMOCNÉHO PŘED OPERACÍ

 

– příprava začíná přijetím na chirurgické oddělení, tam kde není nutná hospitalizace, je tato příprava zahájena ambulantně – výhodou ambulantní přípravy je zamezení vzniku nemocniční nákazy klienta => proto se snažíme nemocné operovat již 2. nebo 3. den po přijetí k plánovanému výkonu

– vlastní předoperační příprava je rozdělena na přípravu celkovou a místní

 

CELKOVÁ PŘEDOPERAČNÍ PŘÍPRAVA NEMOCNÉHO

 

• předoperační vyšetření – je nutné interní vyšetření, které je součástí předanesteziologického vyšetření

 

1, fyzikální vyšetření – poslech, vyšetření břicha pohmatem,

pohmat křečových žil => nebezpečí embólie

 

2, laboratorní – KO, FW, standardní vyšetření moče + sedimentu

– jaterní testy – ALT, AST, bilirubin, GMT => určujeme kvalitu funkce jater

– anestetika degradují (jsou zbavovány své funkce) v játrech => jsou-li játra nemocná => látky jsou těle déle => komplikace

 

Δ specifická laboratorní vyšetření – vyš. na srážlivost krve, ionty – Na, K, Cl

– zjišťujeme, jaké je vnitřní prostředí

– KS – kdyby bylo nutné podat transfúzi

 

3, EKG – kontrola oběhového systému

4, RTG srdce a plic – u pacientů nad 40 let

5, vyšetření glykémie – u starších osob

 

=> pokud je pacient v tak špatném stavu, že je nutné ho operovat a vyšetření nejsou v pořádku, tak pouze s vitální indikací

=> anesteziolog sepíše, za jakých okolností může být pacient operován – např. podání kardiotonik, inzulinu

=> před operačním výkonem přijde anesteziolog a prohlédne pacienta, zhodnotí výsledky předchozích vyšetření

– určí způsob anestezie

– stanoví anesteziologické riziko – I. stupeň (mladý, jinak zdravý člověk), II. stupeň – např. kuřák, nebo napíše, aby se výkon zvážil, či napíše „z vitální indikace“

 

• psychická – začíná prvním setkání se zdravotnickým personálem

– přístup lékaře a zdravotní sestry by měl budit důvěru

– lékař informuje nemocného o druhu operace, o způsobu přípravy a pooperačním průběhu

– tam, kde operace povede k trvalým následkům (amputace, kolostomie), je třeba vysvětlit nemocnému nezbytnost operace, možnosti pooperačního života a jeho uplatnění

– sestra se musí s plánovanou operací seznámit, aby mohla odpovědět na případné dotazy nemocného, týkající se ošetřovatelské péče po operaci

 

• zlepšení funkce jednotlivých orgánů – postižených chronickým onemocněním – např. dechová nedostatečnost u chronického zánětu průdušek spojeného s rozedmou plic a selháváním funkce pravé komory srdeční

 

• úprava anémie a poruch metabolismu – upravujeme snížené množství některých minerálů a bílkovin

 

• speciální příprava – podle charakteru onemocnění operovaného orgánu

např. u CA tlustého střeva je nutné kromě dostatečného mechanického vyprázdnění nezbytná změna dietního režimu a prevence infekčních komplikací => podání ATB

 

• předoperační zabezpečení výživy – změna dietního režimu, s možností parenterální cesty – i.v. živiny při nádorové obstrukci průsvitu jícnu

 

• prevence TEN

– u žilních trombóz => riziko uvolnění části krevních sraženin => embolizace do plic

1, předoperační bandáž DK elastickým obinadlem

2, podání antikoagulancií – Heparin, Fraxiparin, Fragmin

3, peroperační a pooperační hrazení ztrát tekutin (infúzní terapie

4, pooperační rehabilitace – časné vstávání z lůžka, dechové cvičení

 

• premedikace – podání léků dle ordinace anesteziologa, slouží k uklidnění a k zabezpečení spánku, proti bolesti, k ovlivnění funkce vegetativního nervového systému

– dělí se na: Δ premedikaci večerní a Δ premedikaci před operací – hypnotika, hodinu před operací pak opiáty a parasympatolytika

 

 

PŘÍPRAVA NEMOCNÉHO VEČER PŘED OPERACÍ

 

– bezprostřední příprava je zahájena večer před operací koupelí nemocného

– následuje oholení operačního pole, při nitrobřišní operaci oholíme celou plochu břišní stěny

– někdy je nutné doplnit přípravu operačního pole přiložením obkladu s dezinfekčním roztokem (např. 1% Persterilu)

– před operací od půlnoci nesmí nemocný nic jíst a pít

 

PŘÍPRAVA NEMOCNÉHO PŘED OPERACÍ

 

– ráno před operací provedeme bandáže DK (prevence vzniku žilních trombóz)

– odstranění protetických pomůcek (zubní protéza)

– podle ordinace je zavedena nasogastrická sonda u všech nemocných, operovaných pro onemocnění horní části trávicí trubice a pro onemocnění žlučových cest, slinivky břišní a jater

– aplikujeme ordinované léky a infúze (například u nemocného s diabetem je aplikován inzulin a infúze glukózy doplněná o inzulin)

– aplikujeme další část premedikace – opiát Dolsin a parasympatolytikum atropin.

– ATB i.v. k prevenci infekcí, 1 hodinu před začátkem operace

– zkontrolujeme, zda má nemocný vyprázdněné tlusté střevo (před operací podáme klyzma) a zda je vymočen

– u operací v oblasti malé pánve nebo urologických operací se zavádí permanentní močová cévka

 

PŘÍPRAVA NEMOCNÉHO PŘED AKUTNÍ OPERACÍ

 

– u akutních operací, jako jsou NPB, je nezbytné předoperační přípravu zkrátit

=> proto v krátkém časovém intervalu jsou u nemocného provedena základní laboratorní vyšetření a další vyšetření nezbytná k posouzení rizika operace – EKG a interní vyšetření, anesteziologická kontrola, gynekologické vyšetření, urologické vyšetření

=> další zobrazovací metody (RTG) k ověření správnosti diagnózy

 

vlastní příprava obsahuje:

1, doplnění objemu tekutin a krve – infúzemi a transfúzí

2, léčbu šoku, pokud k němu došlo

3, zavedení NGS

4, zavedení PMK

5, příprava operačního pole

6, podání premedikace

 

=> někdy je nemocný před operací zajištěn intubací a řízenou ventilací, zvláště při pokročilém stadiu NPB s příznaky šoku

 

5a – NÁDOROVÁ ONEMOCNĚNÍ OBECNĚ

 

OBECNÁ ONKOLOGIE

– je to obor (věda), která se věnuje obecně nádorům (maligním i benigním) ve smyslu příčin jejich vzniku, možnostem jejich diagnostiky a léčby

– věnuje se i prevenci vzniku nádorových onemocnění

– onkologická problematika – zasahuje do všech oborů a podoborů medicíny

– nádor může vzniknout všude

 

nádory jsou:

a, zhoubné = maligní (male – špatně)

b, nezhoubné = benigní (bene – dobře)

 

BENIGNÍ NÁDORY

 

– benigní nádor není odlišený od mateřské tkáně, nebo je drobně odlišný

– je ohraničený

– nemetastázuje

– roste pomalu

– neovlivňuje celkovou integritu organismu

 

benigní nádory však mohou malignizovat => maligně se zvrhnout

=> zvláště adenomy (nádory žláz)

 

– při chirurgickém odstranění obvykle nerecidivují (nevrací se)

– benigní nádor se někdy svou lokalizací chová maligně – např. nádory CNS – chovají se expanzivně => útlak mozku

 

– název benigního nádoru je odvozen od názvu mateřské tkáně + OM koncovka

– osteom, lymfom, adenom, neurinom (vzniká z neuronu)

 

léčba: chirurgická – excize, exkochleace (vyškrábání chirurgickou lžičkou), extirpace (vynětí)

 

MALIGNÍ NÁDORY

 

a, karcinomy

b, sarkomy – jsou horší, rychle se šíří

 

– poměr a : b  je 20 : 1

 

sarkomy

– nejvyšší stupeň malignity

– šíří se neohraničeně a rychle

– léčba je velmi těžká

– končí fatálně (= špatně)

 

karcinomy = rakovina = maligní tumor = neoplazma

TU – tumor

NEO – neoplazma

CA – karcinom

– maligní nádory jsou shluky buněk, které se vymkly všem autoregulačním mechanismům organismu => nekoordinovaně se množí, rostou, prorůstají do okolních tkání, mají vysoké nároky na metabolismus (energie) => kachexie, kyslík, potřebují hodně krve

 

=> dochází k neovaskularizaci – tvoří si vlastní, nové cévy (velká část nádorů)

 

dělíme je na:

a, vaskulární nádory – velká neovaskularizace => průkaz angiografií

b, avaskulární – netvoří nové cévy

– vevnitř se rozpadá, nekrotické změny

– roste na povrchu

 

=> buňky maligních nádorů se výrazně liší od mateřské tkáně nejen velikostí, ale hlavně rozdíly v buněčném jádře – atypie

– maligní nádory mají sklony k metastazování

– zhruba 90% maligních nádorů metastazuje velice agresivně

 

 

PRIMÁRNÍ                         => krví                                               METASTÁZA

NÁDOR                                                                                          sekundární nádor                                                         => lymfatickou cestou                      jiná oblast, kde vzniká

další nádor

=> prorůstáním

 

 

METASTAZOVÁNÍ

– vznikají další vzdálená ložiska primárního nádoru

 

I. metastazování HEMATOGENNĚ

=> do orgánů s velkým průtokem krve => plíce, játra, mozek

 

II. LYMFOGENNĚ

– lymfatické cesty jsou založeny na tom, že mezi buňkami je tkáňový mok a lymfatické cesty odvádějí lymfu (tkáňový mok) do lymfatických center (uzliny)

– všude v těle jsou 1, lymfatické kolaterály, mezi nimiž jsou vloženy uzliny

 

 

– hlavní hrudní mízovod – v mediastínu

– jsou i na krku

– uzliny jsou filtrem pro zánět i pro metastazování => zvětšují se

– nádory se šíří pomocí uzlin

 

 

III. metastazování PO SERÓZNÍCH BLANÁCH

– obaly některých orgánů a vstupů pobřišnice, poplicnice – jsou vlhké, je tam malé množství tekutiny => rychlé šíření

– lépe se diagnostikuje ale je neléčitelný

 

IV. INVAZIVNÍ PRORŮSTÁNÍ DO OKOLNÍCH ZDRAVÝCH TKÁNÍ

 

diagnóza:

• všechny zobrazovací metody – každá je použitelná
• laparoskopické, endoskopické vyšetřovací metody
• cytologie, histologie
• průkaz z krve – průkaz na tumor markery

 

– maligní nádory byly, jsou a budou

– obecně postihují starší osoby (kolem 55, 65 a výše)

– některé nádory se nedaly dříve diagnostikovat

– částečně jich přibývá, zejména těch, které jsou ovlivnitelné kvalitou prostředí, stravy

 

prognóza: když je primární nádor na jednom místě (ještě se nešíří) => dobrá prognóza na chirurgické léčení rakoviny

 

– když má primární nádor, hematogenní metastázy, postižené uzliny => říkáme tomu generalizovaná rakovina

– nelze radikálně řešit, neléčitelná, pacient zemře

 

=> při prvním příznaku musí jít k lékaři a být vyšetřen => nutná včasná diagnostika!!!

 

TEORIE VZNIKU NÁDORŮ

 

– pro vznik maligních nádorů existuje mnoho teorií

 

1. genetická teorie – je založená na tom, že některé nádory se mohou dědit

– platí to velmi omezeně

– přímé dědění je vzácné

– u mnoha nádorů je genetická predispozice => stav, kdy v určité rodové vazbě se některé nádory opakují, nebo se mohou vyskytovat mnohem častěji

 

=> v RA se ptáme na choroby cíleně (např. nádor prsní žlázy – velmi rozšířený, nádor tlustého střeva)

 

– vyskytuje-li se v rodě nádor => sledování pacienta

– preventivní vyšetření – rectoskopie, preventivní zjišťování okultního krvácení (hemocult), vyšetření tumor markerů

 

=> nepodceňujeme příznaky!!!

 

1. teorie vlivu vnějšího prostředí = teorie vlivu karcinogenu

– karcinogen je látka ze zevního prostředí, která při zvýšené (vysoké) expozici může vyvolat nádorové onemocnění

 

nejběžnější karcinogeny:

• radioaktivní záření – způsobuje nádory bílé krevní řady
• radioaktivní prvky – radon ve volném prostředí, ve stavebním materiálu

– způsobuje nádory plic

• dehet – exhalace z komínů, v asfaltu, v cigaretách (když člově vykouří 200 000 cigaret je pravděpodobnost nádoru asi 40x větší)
• benzpyren – průmyslové exhalace
• azbest, oxid křemičitý – postiženy jsou tím hlavně osoby v lomech
• aflatoxiny – jsou to toxiny, které jsou produkovány plísněmi

– způsobují vznik maligních nádorů GIT

• viry – mají jednoznačně karcinogenní účinek

– papilomatózní viry – způsobují hlavně gynekologické nádory

 

III. imunologická teorie – nejčastěji jsou nádory u lidí nad 60 let

 

– tato teorie se zdá nejpravděpodobnější, průměrné dožití je u žen 68 let, u mužů 63 let

 

 

LÉČBA MALIGNÍCH NÁDORŮ

 

– je komplexní a kombinovaná

 

komplexní – použiji veškeré léčebné metody, které jsou možné, např. kompletně odstraním nádor + ozařování…

 

kombinovaná – všechny tyto metody mohu kombinovat v jakémkoliv pořadí, abychom na nádor mohli působit

 

1. CHIRURGICKÁ – je dominantní, odstraňuje se tak většina nádorů

=> onkochirurgie

 

a, radikální – kompletně odstraním celý nádor

– kritériem je to, jestli je nádor solitární (na jednom místě), nebo generalizovaný (rozšíření, metastázy => chir. řešení nemá význam)

 

b, paliativní – odstraňujeme pouze potíže pacienta, ale neřešíme problém

 

– u všech indikací chirurgického řešení musí být důkladné vyšetření pacienta (nádor má neovaskularizaci => komplikace s krvácením)

 

II. OZAŘOVÁNÍ = RADIACE

– tato metoda vychází z principu, že rychlerostoucí tkáně jsou citlivé na ionizované záření

 

nádory dvojího typu:

a, radiorezistentní – i přes ozařování roste

b, radiosenzitivní – jsou na záření citlivé

 

běžně používáme – gama záření – RTG, Cesium, Kobalt => jsou v místnosti

– ozařují se místa postižená nádorem

 

lokální zářiče – radioaktivní částice, které aplikujeme přímo k nádoru a ony tam září (radioaktivní zlato)

 

– ozařuje se zásadně v cyklech (2x – 3x týdně => pauza => 2x – 3x týdně)

– záření působí na celý organismus => psychické obtíže, zvracení, krvavé průjmy, padání vlasů, zhroucení imunitního systému

=> velice přesné dávky, ozařovat daný orgán, danou část těla

 

STRATEGIE – metody různě kombinujeme v jakémkoliv pořadí

– po chirurgickém odstranění pak preventivně podáme cytostatika, ozáříme daný orgán

=> aby došlo ke zničení mikrometastáz = shluky buněk, které nejsou vidět a není je možné zachytit (např. PET)

– mikrometastázy jsou velice nebezpečné

 

III. LÉČBA CYTOSTATIKY = CHEMOTERAPIE

 

cytostatika působí na buňku – jsou to buněčné jedy, které ovlivňují nádorovou buňku v různé fázi dělení

 

strategie léčby: takové množství cytostatika, které působí na nádorové buňky a minimálně ovlivňuje vlastní buňky

– cytostatická léčba se podává cyklicky = dózovaně

– buněčné jedy ovlivňují i buňky vlastní => určité změny

 

1, alopécie – vypadávají vlasy, chlupy

– je reverzibilní

2, anemizace => ovlivňují kostní dřeň

3, psychická alterace

4, zvracení a průjmy => podávání antiemetik

5, ovlivnění imunitního systému => pacient je náchylný k infekcím

 

– cytostatika se podávají i.v. v krátkých infúzích => nesmějí se nikdy podat paravenózně => došlo by k nekróze celé postižené oblasti => podat přísně i.v.

 

– nádory reagují na cytostatika různým způsobem

– některé nádory se nedají cytostatiky ovlivnit – např. nádory tlustého střeva

 

 

 

 

1. hormonální terapie – u nádorů, které jsou hormonálně dependentní = mají vztah k hormonům

• nádor prsní žlázy u žen => podání antiestrogenů => zablokují nádorovou buňku => nemůže růst => možnost vyléčení nádoru

 

• nádor prostaty u mužů

=> u generalizovaných nádorů se provádí kastrace

– postihují obvykle jedince kolem 60 let

 

 

V. PODPŮRNÁ TERAPIE

– dietní změny, vitamíny

– kortikoidy, nebo imunologické preparáty – např. Provera, Depoprovera

 

1. psychologická léčba (poradenství)

– u každého postupujeme individuálně

– je nutné pacienta poučit

 

 

11 a – léčba zlomenin kostí (konzervativní, operace)

 

– k přerušení kontinuity kosti (fraktuře) dochází při zatížení kosti, které přesahuje hranici její elasticity

 

KONZERVATIVNÍ LÉČBA ZLOMENIN

 

• prostá (jednoduchá) fixace – nedislokované, uzavřené zlomeniny => jednoduché zlomeniny

 

provedení: sádrový obvaz, plastové materiály

strategie: 1, dáme pouze sádrové dlahy – po úraze

– obvod končetiny omotáme podkladovým materiálem (vata, speciální podkladový materiál)

– podložím dlahou a přifixuji obvazy

– dáme končetinu do závěsu – jinak otok (u nohy zvýšená poloha)

 

2, za dva až tři dny => cirkulární obvaz = kompletní sádra

– musí být v závěsu, jinak otoky

– fixace musí být podložená!!! => jinak velké obtíže při sundavání

– fixace minimálně do dostatečné vzdálenosti od poranění (neplatí teorie „fixace přes dva klouby“

 

3, sejmutí sádry – oscilační pily (kotouč se netočí, ale vibruje => nemůže pacienta poranit

 

• manuální repozice – dislokované zlomeniny, které nemusí být operovány – předpoklad

– srovnání kostí do původní polohy, pak se dá do sádrové dlahy

– za dva dny RTG kontrola postavení kostí

– kontrola, jestli není otok

– je-li to v pořádku, dá se cirkulární dlaha (sádra)

– pak se pacient pozve na sejmutí sádry

 

– u silných mužů – podají se myorelaxancia, aby se povolil tah svalů => UPV

 

• osteosyntéza – spojování kostí osteosyntetickým materiálem

– z 99% je to vysocešlechtěná ocel

– 1% (používá se u dětí) – biofix – nemusí se vyndavat, časem se resorbují (asi po 1 roce)

 

SPOJOVACÍ MATERIÁL

 

• Kirschnerův drát – několik velikostí, jsou ze šlechtěné oceli

použití: v dětském věku k fixaci kostí

– u dospělých k přechodné fixaci

 

• šrouby – mnoho druhů různých délek
• kovové dlahy – pětiděrové, šestiděrové – dle počtu děr
• úhlové dlahy – navrtávají se na končetinu – tzv. nestabilní osteosyntéza

– poté se dává končetina do sádry (aby nedošlo k vylomení, nebo poškození dlahy)

=> nesmí končetinu zatěžovat

 

• kovové pruty = Enderovy pruty

– používají se k nitrodřeňovým fixacím, hlavně zlomeniny femuru

– nesmí se provádět u dětí – přísná kontraindikace

– max. po roce se musí vyndat

 

• hřeby – Küntscher – nedal se vyndat, používá se již vzácně

– Steinmann

• zevní fixátory – u komplikovaných zlomenin

– u otevřených zlomenin

– k prodlužování kostí

– k léčbě pakloubů

 

– bérec, stehno (femur), komplikované zlomeniny, kosti horní končetiny – na velkých kostech, předloktí, paže zřídka

 

Δ Hoffmanův zevní fixátor

Δ Ilizarev – zevní fixátor („ježek v kleci“)

 

výhody: můžeme ošetřovat otevřenou zlomeninu

– pacient den po operaci může chodit => nedojde ke ztuhnutí svalů, kloubů

– u zlomenin, které nelze léčit jen sádrovou fixací (otevřené zlomeniny)

– je jich relativně málo, jsou drahé

– opakovaně se musí převazovat – nebezpečí infekce

– musí se udržovat v částečně sterilním prostředí

 

– mohou se tak prodlužovat kosti – u nízkého vzrůstu, u asymetrie kostí (jedna kost je delší)

=> prodloužení kosti o 5 – 7 cm

– k léčbě pakloubů – špatně zhojená (léčená) zlomenina – je tam patologická hybnost

– linie lomu se obnaží, plochy se tlačí směrem k sobě

 

• endoprotézy – ve výjimečných případech

– při zlomeninách krčku stehenní kosti => cervikokapitální endoprotéza (hlavice + krček)

 

• osteoplastika – léčba komplikovaných zlomenin, kde je kostní defekt (kus kosti chybí)

– dáváme kostní štěp – z lopaty kosti kyčelní, z lýtkové kosti

– léčba špatně se hojících zlomenin

 

• extenze a trakce

 

a, Briantova trakce – vertikální, náplasťová

– u dětí ve věku 5 – 6 let u zlomenin femuru

provedení: pacientovi se na obě nohy přilepí náplast a na plosku nohy dřevěná destička a pak se zavěsí za nohy (zadek ve vzduchu) => nízká hmotnost působí tahem na hončetinu => zlomenina se srovná (odstranění dislokace), dítě se 3 – 4 dny tlumí

– nejlepší způsob léčby

– visí 8 – 9 týdnů

 

b, Göteborská trakce

– u dětí před pubertou (akcelerace růstu => nesmíme dát pruty, ani jiný kovový materiál)

– visí 8 – 9 týdnů

 

– kdybychom u dětí použili kovový materiál k léčbě zlomeniny => poškodila by se epifýza – růstová chrupavka => zástava růstu kosti

– když dojde ke zlomenině femuru => velkým tahem svalů dojde k dislokaci kosti => kost se musí srovnat do původní polohy

 

c, Hallova trakce

– u zlomenin krční páteře

– v LA se navrtají do 1. vrstvy lebeční kosti se šrouby => připevní se na konstrukci, která pohyb hlavy znemožňuje

 

d, Glissonská klička – kožený přístroj, který zavěsím za dolní čelist a dám na závaží

 

 

e, extenze – konzervativní způsob léčby zlomeniny krčku stehenní kosti

– u starých lidí, kteří nejsou schopní operace

– umrtvíme oblast kolena => v LA provrtám drát a zavěsím závaží

 

f, Trakce – závěs až 8 týdnů

– konzervativní způsob

 

g, visící sádra – extenze

 

komplikace hojení zlomenin

1, opožděné hojení

– po 4 – 8 týdnu není kost zhojená

– je individuální

– kost srůstá dlouho

 

2, svalová atrofie – díky tomu že na znehybněné části těla nepoužíváme svaly

– noha je zeslabená => kulhání

 

3, pakloub – u pozdě, nebo nevhodně léčených zlomenin

– na kosti bolí periost – obal kosti

– plochy lomu kosti se obrousí

– kost nesroste, nebolí, je tam patologická hybnost

– léčba zevní fixací

 

4, postfixační komplikace

– útisk nervus peroneus – jde u lýtkové kosti

=> paréza nervu u špatně provedené fixace

 

5, dlouhá imobilizace

=> decubity

=> bazální pneumónie

=> tromboembolické příhody

 

 

12 a příprava operační skupiny k operaci

 

operační tým (skupina) – lékaři, tvořena operatérem – vede výkon, dále 1 – 2 asistence – lékaři, které asistují operatérovi

– sestra instrumentářka

– obíhající sestra

– anesteziolog

– anesteziologická sestra – ředí léky, asistuje anesteziologovi

– sálový sanitář (zřízenec) – oholí pacienta, přiveze ho a odveze

 

vedení práce na operačním sále – centrální operační sály mají vlastního vedoucího lékaře i vrchní sestru

– u operačních sálů, které jsou součástí chirurgického oddělení, odpovídá za provoz přednosta oddělení a vrchní sestra

– práce na sále je přímo organizována staniční sestrou

 

provozní řád oddělení – organizace práce na operačních sálech je uvedena v provozním řádu oddělení a každá zdravotní sestra nastupující na operační sál s ním musí být seznámena

– provozní řád obsahuje náplň činnosti instrumentářky, které se týkají zajištění operačního programu. K tomu patří i další povinnosti během odpolední, nebo noční služby, včetně vedení dokumentace

 

DOKUMENTACE – mimo operační knihu, kde je uveden přehled výkonů a operační protokol, jejichž vyplnění zajišťuje lékař, musí instrumentářky vyplňovat knihu záznamů o průběhu a předání služeb, dokumentaci o kontrolách přístrojů, sterilizaci a hygienických prověrkách

 

části operačního sálu:

1, vstupní chodby (filtry) => šatna, z civilu do sálového oblečení (není sterilní) – je pouze pro sál, každý den čisté

– nesmí se mimo operační trakt v sálovém oblečení

 

– obuv – každý má své sálové boty nebo mají erární obuv

 

– oddělené šatny (muži x ženy)

 

2, odpočívárna personálu (denní místnost)

– jí tu a odpočívají

 

3, umývárny a koupelny

4, sterilizace – autoklávy, sterilizátory, varné krby

=> příprava sít a nástrojů

 

5, přípravna pacienta => překlad pacienta už ve filtru na operační vozík

=> anesteziolog + anesteziologická sestra => zajištění i.v. linky a premedikace pacienta

=> operační sál => rouškování pacienta, dezinfekce operačního pole

 

 

 

 

druhy operačních sálů:

• aseptický – úplně čisté = aseptické operace

– ortopedické a traumatologické výkony, kardiovaskulární, hrudní a neurochirurgické operace, výkony na štítné žláze, operace kýl a transplantační chirurgie

 

• poloaseptický – u operací, kde můžeme očekávat kontaminaci operačního pole

– např. operace žlučníku a žlučových cest, výkony na játrech, žaludku, tenkém střevě

– z důvodu nebezpečí infekce je nutné začínat s relativně čistými operacemi a operační program ukončit těmi méně čistými

 

• septický – zde se provádějí výkony, kde je v operačním poli přítomna bakteriální infekce

– např. operace na tračníku, amputace končetin pro gangrénu, incize abscesů, drenáže empyémů

 

• ambulantní sál – malé chirurgické výkony, např. incize, extirpace, ošetření pronikajícího poranění kůže

 

 

14 a – Asepse v chirurgii (sterilizace, dezinfekce)

 

asepse (=> sterilizace) –  je děj, jehož cílem je získat prostředí bez mikróbů a spór a dosahujeme jí sterilizací

 

antisepse (=> dezinfekce) – metoda, kterou omezujeme přítomnost bakterií v prostředí, které je antisepsí ovlivněno, dosahujeme jí dezinfekcí

 

STERILIZACE

 

– používáme fyzikální prostředky => sterilizace v horkovzdušném sterilizátoru, autokláv – pára pod zvýšeným tlakem – od 1.1.2002 se používá jen autokláv, vše do lukasterikových sáčků, měl by být vybaven tiskárnou => aby vytiskl štítek s datem, teplotou, expozicí => nalepí se na lukasterikový sáček

 

• ionizace – gama záření – věci z výroby, kde je napsáno „bylo radiačně sterilizováno“

– např. jehly, kanyly, braunyly…, uvedeno vždy datum expirace

 

• sterilizace v chemických látkách => plyn etoxen (v sáčcích)

– někdy výrobky zdravotnických pomůcek

 

• v párách formaldehydu – např. sterilizace cystoskopu (do skleněné nebo plexisklové skříně => dolů se dá formaldehydová pasta => výpary sterilizují)

 

do horkovzdušného sterilizátoru nesmíme dát:

Δ gumové pomůcky => sterilizace chemicky, nebo v autoklávu

Δ plasty => autokláv, etoxen

Δ optika => etoxen, formaldehyd

Δ ostré nástroje – musí být ideálně suché

 

=> masti sterilizujeme v horkovzdušné sterilizátoru (Višňák, Mastný tyl)

 

DEZINFEKCE

 

– povrchy

– není možné dosáhnout absolutní sterility

– roztoky chlóru – chloramin – k výplachu chirurgických ran – koncentrace jedno promilová

– někdy chloraminové obklady na rány => vyschne to => přischne k ráně (=> převazy po 8 hodinách)

 

• chlorové vápno – k zasypání septiků a suchých WC

 

• krezolové prostředky – Krezol, Lyzol

– příliš se nepoužívají (zápach)

 

• deriváty kyseliny peroctové – Persteril

=> nástroje, povrchy, k výplachům zánětlivých dutin – 1 – 3 promile

 

• Septonex – nejběžnější dezinfekční prostředek v chirurgii

– je ve spreji, dezinfekce povrchových poranění

• Cutasept

Ajatin – 10% koncentrace, k dezinfekci kůže

 

• Jodonal a Jodisol, jodová tinktúra => pozor na alergie!!!

 

• Chirurgická zeleň – brilantová zeleň
• Novikov – překrývá ránu (udělá přes ní film)
• Betadine – nepálí – vhodné pro děti

 

• H₂O₂ – peroxid vodíku – max. 3%

– výplachy zánětlivých ran => abscesy, plynatá sněť

 

• Rivanol – výplachy ran, je karcinogenní, používá se jednopromilový roztok

 

• Borová voda – derivát kyseliny borité, 1 – 4% roztok, 0,5% v oftalmologii

– slabý dezinfekční prostředek, u alergických pacientů

 

• Manganistan draselný = hypermangan

– dobrá dezinfekční prostředek, malé koncentrace

– v chirurgii koupele hnisavých ran, plísně, houby => mykózy

 

• alkoholy – lihobenzín => odmašťuje, odstranění náplastí

v 70% koncentraci – tzv. čisté alkoholy – bezbarvý, silný dezinfekční prostředek

– u i.v. vstupů

– ne u pacientů, kde vyšetřujeme hladinu krve na alkohol (zkreslení výsledku)

 

• Formaldehyd = formalín, Formol

10% koncentrace – k fixaci odebraného materiálu

 

 

20 a – Vyšetřovací metody v břišní chirurgii

 

KLINICKÁ VYŠETŘENÍ U NPB

 

1, anamnéza – všechny příznaky, kdy, jaké má obtíže, kam se to šíří

=> důkladná – částečně či zcela odhalí diagnózu

 

2, klinické vyšetření – 5 P

• Pohled – vzedmuté či propadlé břicho

– má-li kýly (pupeční…)

– jestli má na břiše jizvu (kdy byl operován…)

– zabarvení břicha => subikterus

 

• Poslech => střevní peristaltika

a, normální

b, urychlená – při průjmovitých onemocněních

c, zpomalená – zácpa, dyspepsie

d, žádná – u ileů (nejdříve urychlená, pak 0)

 

• Poklep – vyšetřujeme s pokrčenýma nohama

– po straně => ascites

– postup od nebolestivé strany k bolestivé

– teplé ruce

 

• Pohmat – peritoneální příznaky – svalové stažení

– stisknu a pustím => na druhé straně bolest

– klepnu na místo bolesti => bolí celé břicho

 

• Per rectum – vyšetření gynekologických orgánů

– leží na zádech => bimanuální vyšetření

=> zvětšená adnexa, nádory (gynekologické)

=> appendix

=> zvětšený Douglasův prostor

=> nádory dolní části tlustého střeva => colorektální CA

=> hemoroidy

=> co ulpělo po vyš. na rukavici – patologický obsah

(zelená stolice => salmonela, krvácení – z vyšších oddílů GIT => meléna, nižší oddíly => čerstvá – nenatrávená – krev)

 

3, paraklinická vyšetření – pomáhají stanovit diagnózu

 

• Zobrazovací metody

a, RTG nativ břicha – poznáme perforaci GIT, neprůchodnost střevní, můžeme najít RTG kontrastní konkrementy

 

RTG plic – k odlišení některých nitrohrudních onemocnění, která mohou napodobit NPB – např. zánět plic a pohrudnice, brániční kýla, plicní infarkt

 

b, sono – důležité vyšetření při onemocnění žlučníku, žlučových cest a pancreatu (při komplikacích cholelitiázy), k odlišení akutních gynekologických (onemocnění vejcovodu a vaječníků) a urologických onemocnění (urolitiáza)

 

c, CT – hlavně u zánětlivých a úrazových NPB (nález volné tekutiny v dutině břišní při krvácení a rozsah poranění parenchymatózních orgánů)

 

d, akutní endoskopie – u krvácení z horní části GIT (ezofagoskopie, gastroskopie a duodenoskopie) a dále u akutního zánětu žlučových cest a nebo pancreatu (cholelitiáza), krvácení z dolní části GIT – rektoskopie, kolonoskopie

 

e, laboratorní vyšetření krve – STATIM

Δ KO => leukocyty – počet, erytrocyty, hemoglobin, hematokrit, někdy trombocyty

 

Δ sérum => jaterní testy – ALT, AST, bilirubin, GMT

Δ AMS – S = amyláza sérová, AMS – U = amyláza močová, lipázy – u akutních pancreatitid

Δ N – močovina, kreatinin

Δ minerály – Na, K, Cl

Δ ABR – ASTRUP = vyšetření krevních plynů (u zhoršeného zdravotního stavu)

 

Δ M + S – chemické a mikroskopické vyšetření moči

 

f, punkce břicha, Douglasova prostoru – je-li tam tekutina => klinické vyšetření

 

 

PŘÍZNAKY NPB (anamnéza):

 

1, bolest – charakter bolesti, začátek,lokalizace a šíření bolesti  => kde to bolí, jak to bolí, kam se to šíří, kdy to začalo

– intenzita – jestli narůstá, jestli tu bolest už zažil

 

• kolikovitá – opakuje se v periodách, obvykle provází buď střevní koliky nebo stavy spojené se střevní neprůchodností, žlučové koliky

=> neklid, kroutí se, popocházejí, velmi často reflexně zvrací

 

• stálá (trvalá) – někde, začíná, někam se propaguje (vystřeluje, šíří se), její intenzita může postupně narůstat

– provází zánětlivé NPB, obvykle úlevová poloha (tak, jak to nejméně bolí)

– velmi často spojena s teplotou

 

2, nauzea – říká, že má „žaludek na vodě“, zvracení

– obvykle u ileózních NPB (obstrukce) => zvracení

– u zánětlivých NPB => nauzea

 

hodnotíme:

Δ frekvenci (počet) => dehydratace => rozvrat vnitřního prostředí

– u dětí a starých lidí se dehydratace rozvíjí velice rychle

 

Δ intenzitu – ublinkávání, zvracení obloukem

Δ množství zvratků

Δ charakter – jak vypadaly => přítomnost krve – hemateméza

– zvracení střevního obsahu (miserere) + facies hipocratica => smrt

 

3, odchod plynů a stolice

– denně vzniká 1, 5 l plynu (bez nadýmavé stravy)

=> zástava odchodu plynů => vzedmuté břicho, např. při pooperačním ileu

 

Δ stolice – v tlustém střevě je zbavena vody, aby byla formovaná => konzistence

– pravidelnost

– charakter – průjmovitá (množství => riziko dehydratace), tuhá

– barva – normální, černá (dehtovitá, velmi zapáchá), zelená => infekce (salmonela), acholická (světlá) + subikterus => obstrukce vývodných žlučových cest

 

– příměsi – hlen => zánět tlustého střeva

– jasně červená krev => enterorhagie (krvácení z distální části GIT) => mělo by být vyšetřeno odborníkem

 

4, chuť k jídlu => nechutenství – různé typy onemocnění GIT

 

5, teploty

– u ileu (NPB) není obvykle zvýšená TT

– appendicitis, cholecystitis => záněty => zvýšení TT

– peritonitis => septické teploty, někdy provázené septickým šokem

 

6, puls

– u většiny NPB je tachykardie

(je-li 39°C => má 100 pulsů za minutu => dojde-li ke zvýšení TT o 1°C, puls se zvýší o 15p/min a více)

– puls nad 100/ min se vyskytuje např. u peritonitidy

 

7, chůze – u mnoha zánětlivých onemocnění => otřesy, chůze do schodů = bolest

=> snaží se „šetřit“ postižené místo (=> kulhání, chůze v předklonu, omezování pohybu)

 

21 a – záněty v chirurgii (záněty kůže a podkoží)

 

– řadíme do obecné chirurgie

 

1, FOLIKULITIDA = FOLICULITIS

 

– zánět vlasového, nebo chlupového váčku

– původcem je obvykle zlatý stafylokok (staphylococcus aureus)

– vyskytují se v období puberty (mnohočetné folikulitidy)

 

léčba: ošetříme tak, že jehlou „sundáme“ čep, nevymačkávat!!!

– aplikace roztoků se sírou, protizánětlivé roztoky

– CAVE (= pozor!) NE – černé masti, framykoin – alergizuje, na stafylokoky nepůsobí

– dermatol – žlutý prášek

 

ANO – zbavit se nekrotického čepu setřením + aplikovat Višněvského balzám, protizánětlivé roztoky

 

 

HYDRADENITIS

 

– postižení potních a mazových žláz

– v predilekci jsou axilly a třísla

– více se vyskytuje u žen (holí se)

– je to stafylokoková infekce

– vytváří se infitráty (útvar), hnisavá sekrece, zarudnutí, bolestivost

 

celkové příznaky: subfebrilie – 37, 5°C, febrilie

– hodně pít

 

léčba: záleží na stadiu

– aplikace protizánětlivých roztoků, mastí

– incize, evakuace hnisu

 

výskyt: jaro, léto

 

 

!!!FURUNKL!!!

 

– stafylokokové, zánětlivé onemocnění mazových a potních žláz

– nejčastější v pubertě, vyskytuje se v každém věku

– postihuje oblast obličeje, zad, perinea (hráz), místa mezi konečníkem a vnitřní plochou stehen

 

– když je jich několik => FURUNKULÓZA

– když splývají do sebe => KARBUNKL

 

hojení: jizvou

léčba: kožní specialista

– podání protizánětlivých mastí, roztoků

– sterilní krytí

– odstraňujeme nekrotický čep

– při více furunklech dáme ATB

– je-li jich hodně, nebo se opakují => imunologické vyšetření

– z hnisu se pro konkrétního pacienta na hygienické stanici vyrobí vakcína

 

!!!      POZOR NA FURUNKL V OBLIČEJI                   !!!

 

– v obličeji je prostor, který nazýváme trigonum mortis = trojúhelník smrti, jeho vrcholy jsou kořen nosu a ústní koutky

– v této oblasti NIKDY furunkly nevymačkáváme

– v trujúhelníku je žilní spojka, která jde do centra mozku => vena opthalmica – prochází přes oko do nitrolebních splavů => vymačkávám-li furunkl => hnis se dostává do měkkých tkání => zánět splavů, hnisavá meningitis => SMRT

 

=> při furunklu v této oblasti vždy návštěva lékaře => podávání protistafylokokových ATB

– je-li v oblasti trojúhelníku velký furunkl => odborné vyšetření => hospitalizace

 

FURUNKULÓZA

– je závažnější onemocnění, léčí se na kožním oddělení

– provádí se vakcinace – odebere se vzorek hnisu a udělá se z tohoto sérum => očkování

– je komplikované, špatně se léčí

 

KARBUNKL

– stav, kdy furunkly splývají do sebe a tvoří celistvý infiltrát

– schvácenost, horečky

– podání protizánětlivých mastí protistafylokoková ATB

– obvykle je nutno řešit chirurgicky

– po karbunklech vznikají rozsáhlé jizvy

 

PANARITIUM

– zánět okolí nehtů, nehtových plotének, hlavně postihuje nehtové valy

– tvoří se tam, kde jsou záděry, nebo drobná poranění v okolí nehtu

– je poměrně časté a bolestivé

 

vznik: práce => záděra => průnik infekce => hnisání

– nebo může dojít k zanesení infekce při manikúře, pedikúře

 

příznaky: okolo nehtu výrazné zarudnutí, bolestivost, vyklenutí a fluktuace – uvnitř je hnis

 

léčba: chirurgická – v LA se provádí incize, evakuace hnisu, opakované převazy

– aplikace protizánětlivých mastí, višněvského balzám, jiné masti NE – jsou neúčinné

 

komplikace: osteomyelitida (zánět kosti) => někdy končí amputací

– může se léčit i několik let

 

ZARŮSTAJÍCÍ NEHET

 

– často u žen

– v úzkých botách => nehet tlačí na val => dostává se do měkkých tkání => zánět, hnisání, bolest

– ablace (odstranění) nehtu

– parciální ablace – částečné odstranění nehtu

– může dojít k záměně s panaritiem

 

FLEGMÓNA

 

– neohraničený zánět kůže a podkoží

 

projevy: lokální zarudnutí, omezená funkce, lokální bolestivost dané oblasti, tkáň je teplejší

– infiltrace tkáně – je prostoupená leukocyty

– celkové projevy – subfebrilie (do 37,5°C), nebo teploty – odpovídají rozsahu

 

léčba: chirurgická

1, lokální – místní – protizánětlivé masti, Višněvského balzám, Flegmoton

2, celková – podání protistafylokokových ATB – Oxacilin (penicilinová řada)

 

průběh léčby: 1, flegmóna zmizí – jen u některých pacientů

2, infiltrát zkapalní (stáhne se do středu), ohraničí se(pyogenní membrána) => zkapalní a vytvoří se absces

 

komplikace: šíření zánětu

– šíří se přes lymfatické cesty (kolaterály) => vzniká lymfangoitis a dochází i k zánětu lymfatických uzlin = lymfadenitis

 

– k přenosu infekce velmi často dochází od domácích zvířat

 

ABSCES

– ložisko hnisu, které je ohraničené pyogenní membránou

– bolestivost, zarudnutí, omezená funkce

– nemusí mít celkové příznaky

 

léčba: incize, evakuace hnisu, výplachy (peroxid vodíku), drenáž, opakované převazy

– netvoří-li se další infiltrát => zrušíme drén

 

 

22 a ARTRÓZA

 

– choroba z opotřebování => dochází k poškození chrupavek

– predispoziční faktory – rodinná zátěž, přetěžování končetin (obezita, sporty), zlomeniny – když došlo k asymetrii v délce DK

– může postihnout i malé klouby ruky a nohy – nedělá žádné obtíže

– postihuje především velké nosné klouby – kyčel, koleno, hlezenní kloub, ramenní kloub, loketní kloub

 

klinické příznaky: bolestivost, která se zvyšuje se zátěží kloubu

=> produkce většího množství synoviální tekutiny => hydrops kloubu

– omezená hybnost

– dojde k výraznému poškození kloubních chrupavek, hlavně na svých vrcholech (místa kde se stýká kloubní hlavice s kloubní jamkou)

– vede k deformitám kloubů => kloub se zdeformuje tak, aby nevznikaly takové bolesti

– stav se postupně zhoršuje – ankylóza, ztuhnutí v kloubu => kloub je nepohyblivý

 

diagnóza: RTG

– punkce kloubu => bakteriologické a laboratorní vyšetření => vyloučit zánět

 

léčba: a, konzervativní

• nesteroidní antirevmatika – Brufen, Ibalgin, Profenit

=> ovlivňují bolestivost a mají protizánětlivé účinky

– mohou působit GIT obtíže, nesmí se podávat u anémií v KO, u vředové choroby

– maximální denní povolená dávka je 4 x 600 mg = 2,4 g denně

 

• balneoterapie
• aplikace léků přímo do kloubu

– jsou výtažkem z kloubních chrupavek

– po opakovaném podání může dojít k rekonstrukci chrupavky, např. Rumalon, Hyalgam

=> musí aplikovat odborník

• kortikoidy – do kloubu => úleva od obtíží

– Kenalog

 

• fyzikální terapie – magnety, DD proudy

=> po cyklech, dojde ke klamnému zhoršení a pak se to začne postupně zlepšovat

 

b, chirurgická – totální endoprotéza kloubu (výměna celého kloubu)

TEP – kyčel

– kolenní loub

– operačním rizikem je TEN

– u těžkých bolestí, kde není možná endoprotéza, se provádí chirurgická ankylóza – aby v kloubu nebyl pohyb a nebolelo ho to

 

VROZENÁ LUXACE KYČELNÍHO KLOUBU = dysplazia coxae congenitae

 

– nevývin kyčelního kloubu => postihuje velké množství novorozenců

– příčina není známá

– kloubní jamka není vyvinutá => velká plocha => velký pohyb v kyčlích

=> kloubní hlavice kyčelního kloubu se pohybuje na velké ploše => kachní, kolébavá chůze => deformity kyčelní kloubní hlavice

 

– postihuje více dívky

 

– při neléčení – nestejná délka končetin, nestejné postavení pánve (asymetrie)

– deformity páteře, nohy do O nebo do X

– ve 40 letech artrózy nosných kloubů

 

kontrola: v 6 týdnech věku by měl být každý kojenec vyšetřen ultrazvukem

=> kontrola postavení hlavice v kloubní jamce

=> je-li to dobré, balí se kojenec do 2 plen, není-li to dobré => centrace hlavice do kloubní jamky => dát dítěti nohy do abdukce => 4 – 5 plen

 

Freikova peřinka – má otvory pro nohy => udržuje je v abdukci

Pavlíkovy třmínky – drží končetiny v abdukci, aby hlavice byla ve středu jamky, tlačila na jamku a modelovala ji

 

– za 5 – 6 týdnů kontrola postavení

– od 1 roku – RTG kyčlí => pohlavní orgány musí být stíněny před zářením olovem

 

prognóza: při řádné péči velmi dobrá

– než dítě začne chodit, měl by být kloub vyvinutý správně, není-li chirurgická léčba

 

 

24 a RENTGENOVÉ A ENDOSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ

 

– jsou to paraklinická vyšetření (k potvrzení diagnózy)

– klinické vyšetření je 5 P (pohled, poklep, pohmat, poslech, per rectum…)

– výsledkem je zobrazení určité oblasti těla ve formě obrázku

 

I. RTG

– principem RTG je katodová lampa, která produkuje X – paprsky

– X – paprsky procházejí živou tkání – kost paprsky pohlcuje, ostatními měkkými tkáněmi paprsky procházejí

– paprsky nejsou bezpečné => radioaktivní záření

– při časté expozici může dojít k nemoci z ozáření

– paprsky mohou způsobit malformaci plodu (ovlivňuje genetický materiál)

=> u snímkování pánve se musí orgány stínit (varlata, vaječníky)

– žena s menstruačním cyklem musí být snímkována v určité době – aby se zabránilo snímkování těhotné ženy

 

RTG metody dělíme do dvou skupin:

 

a, nativní – udělá se normálně snímek

b, s kontrastem – děláme-li RTG měkkých tkání

– u vyšetření GIT (střevo, žaludek) podáme kontrastní látku (na RTG vidět bíle) v podobě Baryové kaše – per os

– podáváme-li kontrastní látku i.v. (vyšetření cévního zásobení) => jodová kontrastní látka ve vodném roztoku

=> POZOR!!! Časté alergie na jód => riziko anafylaktické reakce => provádí se alergická anamnéza, antialergická příprava, u vyšetření by měl být přítomen anesteziolog

– tyto vyšetření indikuje specialista

 

metody: a, neinvazivní

b, invazivní – je riziko

 

NATIVNÍ RTG – bez kontrastu, tzv. neinvazivní

– traumatologie pohybového aparátu

 

• nativ břicha – snímkuje se celé GIT

=> ukáže nám cizí těleso v GIT (kovové)

– provádí se ve stoje, u novorozence ve visu, u starých lidí v leže – v horizontální poloze, s horizontálním chodem paprsků (není tak přesné)

 

– při diagnostice střevní neprůchodnosti = ILEUS

(obsah tlustého střeva = faecaes)

– jedná-li se o ileus, vidíme na snímku tzv. „hladinky“ – jak je ve střevě potrava a tráví se => vzniká plyn => na snímku vidíme pevnou a plynnou složku

 

• nativní nefrogram

– v urologii

– provádí se vleže, chod paprsků je zezhora dolů

 

indikace: RTG kontrastní konkrementy, určení velikosti ledviny

 

 

 

RTG S KONTRASTEM

– ukazuje tvar dutých orgánů – střevo, dutý systém ledvin, cévní řečiště

– kontrastní látky do GIT – baryová kaše

– vodné roztoky – obsahují jód => arterie, žíly

 

Δ VYŠETŘENÍ GIT

• RTG žaludku a polykací akt

– zobrazí se tvar žaludku, diagnóza povředové deformace žaludku

– diagnostika poruch pasáže jícnem => choroby jícnu

 

• pasáž GIT – vyšetřovanému se podá Baryová kaše

– zobrazí se tenké střevo (má 4 – 5 m) – k diagnostice onemocnění tenkého střeva

 

• irrigografie – kontrastní látka se podává přes konečník

– hydrostaticky (fyzikálně) se naplní střevo

– diagnostika onemocnění tlustého střeva – nádory, záněty, VVV

 

Δ MOČOVÝ (UROPOETICKÝ) TRAKT

 

• IVU – intravenózní vylučovací urografie

– kontrastní látku podáváme do žíly (je jodovaná) => nebezpečí alergické reakce

– musí být indikováno a prováděno odborníky

– u všech pacientů se provádí antialergická příprava – antihistaminika – Dithiaden

 

– i.v. se podá jodovaná kontrastní látka, která má afinitu (= vztah) k vylučovacímu systému (látka se vylučuje do ledvin)

– dělají se sekvenční snímky (hned, za 5, 10, 15 min….) a sleduje se průběh látky ledvinami

 

indikace: nádory, VVV, konkrementy, traumata

 

• cystografie – RTG vyšetření močového měchýře

– pacientovi přes cévku podáme do močového měchýře kontrastní látku => snímkujeme měchýř jak vypadá => konkrementy, cizí tělesa, nádory

 

• dynamické vyšetření – MCURG – mikční cystouretrografie

– hlavně v dětském věku

– močový měchýř se naplní kontrastní látkou a pacient se nechá močit => sledujeme průběh kontrastní látky na RTG

– k diagnostice VUR – vezikoureterální reflux – moč se vrací z močového měchýře uretery do ledvin => hrozí chronický zánět => zničení ledvin

 

 

Δ ANGIOGRAFIE (ANGIO – CÉVY, GRAFIO – ZOBRAZUJI)

– v urologii slouží k diagnostice zhoubných nádorů

 

ANGIOGRAFICKÉ METODY

– zobrazení cévního řečiště za účelem diagnostiky jeho onemocnění

– k diagnóze aterosklerózy => zúžení průsvitu cév

– VVV cév (aneurismata = výdutě)

– k diagnostice maligních nádorů a  smrti mozku

 

 

KRITÉRIA SMRTI MOZKU

– jsou stanovené zákonem

– když dojde ke smrti mozku => člověk není schopen žít => smrt

 

1, panangiografie

– je to angiografická kontrastní metoda

=> arteria carotidis a arteria vertebralis se na bazi mozku spojují => zásobení mozku

=> podá se kontrastní látka do arteria carotidis => roznese se po cévách

– v případě, že je mozek mrtvý, se kontrastní látka na bazi zastaví

– mozek vydrží bez kyslíku maximálně 6 minut, u dětí déle

– neurony pracují na aerobní metabolismus

 

2, areflexie – určuje neurolog

– nejsou výbavné reflexy

– mydriáza – široké zornice – chybí corneální reflex

 

3, EEG – zaznamenává bioaktivitu mozku

___________________ objeví se izoelektrická linie

 

– za 12 hodin se vše zopakuje => je-li výsledek stejný => sejde se konzilium – ošetřující lékař, rentgenolog, neurolog => vyjádří svůj názor

– pacienta v případě smrti mozku odpojí z přístrojů => nabídnutí k transplantaci

 

HLA TYPIZACE (human lymfatic antigens)

– vyšetření bílých krvinek

– popíše transplantační antigeny (srdce, játra, ledviny…)

 

KORONAROGRAFIE

– kontrastní vyšetření koronárních tepen

– jak vypadá koronární řečiště, je-li průchozí

 

 

angiografie – diagnostika maligních nádorů

– cévy velmi často rozhodují o operabilitě nádorů (vztahy nádorů a cév)

– jak je nádor cévně zásoben = vaskularizace – odkud, kolik (nádory plic, jater, ledvin, mozku)

 

1, vztahy k cévám

2, vaskularizace

 

– u nádorů je neovaskularizace – tvoří se nové cévní řečiště, které zásobuje nádor

– najde se přívodná arterie k nádoru (orgánu, kde nádor je) a vyšetříme jen tu cévu

=> tzv. selektivní angiografie

 

– angiografii provádíme z třísla

 

CT – POČÍTAČOVÁ TOMOGRAFIE

– rentgenologická vyšetřovací metoda, používá X – paprsků

princip: spočítá se, kolik která tkáň zachytila => počítač převede do obrázku

– nedoporučuje se dělat často – jako normální RTG

 

densita – určité tkáně pohlcují = zachytávají určité množství RTG paprsků

– např. vzduch má densitu 0, voda 50, kost 100 (má největší densitu)

 

– CT má rozlišovací schopnost 0,5 x 0,5 x 0,5 cm

 

ENDOSKOPICKÉ VYŠETŘOVACÍ METODY

– jsou to takové metody, při kterých mohu orgány, nebo orgánové dutiny vyšetřit endoskopem, orgány kontroluji vlastním zrakem, pomocí speciálního optického přístroje = endoskopu

– podle toho, co vyšetřuji má endoskop speciální úpravy – bronchoskop, cystoskop…

– v endoskopu je optika + zdroj studeného světla

– umožňuje provedení biopsie – odebrání vzorku, pokud se najde v orgánu patologická tkáň

– tato metoda je nepříjemná, ale vyšetření je 100%

– zatěžuje psychicky, ale je možné jej opakovat, pacienta to nepoškozuje

– při tomto vyšetření se dává pacientovi sedace (uklidnění pacienta – silné analgetikum, Rohypnol i.v.)

– může dojít k poškození vyšetřované tkáně, tzv. iatrogenní (ty onemocnění, kteér mohou vzniknout při diagnostice, léčbě) => vyšetření musí být prováděno odborníkem

 

– jakmile má pacient nějaké problémy po endoskopii, musí navštívit lékaře

=> vyšetření, jestli nedošlo k iatrogennímu poškození, vyloučit iatrogenní onemocnění

=> sledovat, nebo hospitalizovat nemocného

 

druhy endoskopie:

• gastroskopie – žaludek
• laparoskopie – často v gynekologii, může se provést i laparoskopická operace (v chirurgii např. laparoskopická cholecystektomie)
• rektoskopie – konec tlustého střeva, max. do délky 30 cm
• kolonoskopie – vyšetření celého tlustého střeva
• cystoskopie, nefroskopie – urologické vyšetření
• thoracoskopie – hrudník
• artroskopie – ortopedie

 

 

27 a – ZÍSKANÁ ONEMOCNĚNÍ PLIC

 

PORANĚNÍ HRUDNÍKU

– dvě skupiny:

a, nepenetrující = nepronikající – tupá poranění

b, penetrující – taková poranění, kde je vytvořena komunikace mezi pohrudniční dutinou a zevním prostředím (=> se všemi důsledky, často smrt)

=> vnikne tam vzduch => pneumothorax

 

a, otevřený

b, ventilový, záklopkový, tenzní – nedostane-li PP => smrt

 

– poraní-li se céva => hemothorax

– může do hrudníku vykrvácet => hemoragický šok => smrt

 

– nepenetrující zlomeniny žeber – a, jednoduché

b, sériové

c, blokové

 

 

– plíce je jako houba => při pohmoždění se nasákne

 

TUPÁ PORANĚNÍ HRUDNÍKU

 

1, pohmoždění hrudníku – stav, kdy jsme vyloučili zlomeniny, více to ale bolí

 

2, zlomeniny žeber

• jednoduché – zlomeno 1 nebo 2 žebra, jsou nedislokované

=> pády, údery do hrudníku, dopravní nehody, pád na cizí předmět

=> RTG

 

léčba: konzervativní – analgetika, poučit – aby spal v polosedě, pololeže

– u starého člověka kontraindikace stahování hrudníku (elastické obinadlo) => pneumonie

 

• sériové – lomné linie jsou pod sebou, je to zlomenina dvou a více žeber

– silnější mechanismus (dopravní nehody)

– u starých lidí – patologické zlomeniny (např. při kýchnutí se jim zlomí třeba 4 žebra – mají osteoporózu)

 

=> RTG a poslech plic, může být přítomen výpotek, poškození plic

 

léčba: analgetika, žádná fyzická námaha, pracovní neschopnost, poloha polosod, pololeh, hospitalizace – kyslík přes kyslíkové brýle

– kontraindikace je stahování hrudníku

 

• blokové zlomeniny žeber – na každém postiženém žebru jsou 2 linie lomu, vždy pod sebou

=> hematom, otok, bolestivost => zlomenina hrudníku

 

– paradoxní pohyby hrudníku – při nádechu část bloku zapadá do hrudníku, při výdechu vystupuje ven

– pacientovi se velmi špatně dýchá, může být cyanotický, stav je špatný

=> ABR – respirační acidóza => rozvrat vnitřního prostředí

– velká bolest

– může být postižena i plíce

 

léčba: hospitalizace na JIP => UPV

– stabilizace hrudníku kostním stehem

– umělý spánek – aby se to hojilo, déletrvající léčba

 

3, zlomenina sterna – izolovaná je vzácná, velmi často bývá spojena s těžkými pohmožděními plic a srdce

 

léčba: podle přidružených poranění

 

4, zhmoždění (kontuze) plic

– silné násilí (dopravní nehody)

– ihned dojde k otoku => plíce nevyměňují plyny

– prognóza je obvykle velmi špatná, záleží na rozsahu poranění a jaká část byla postižena

 

léčba: UPV => kyslík 100% pod vyšším tlakem

– obvykle spojena s dalšími pohmožděními

 

– pohmoždění plic bývá součástí polytraumatu

 

5, pohmoždění srdce

– při těžkých pohmožděních hrudníku, je třeba velké násilí

– poruchy srdečního rytmu, někdy dojde k tamponádě a zástavě srdce v systole

 

prognóza: podle rozsahu, při těžších poraněních špatná

=> ARO, JIP

– obvykle součástí polytraumatu

 

 

PENETRUJÍCÍ PORANĚNÍ

– je vytvořena komunikace mezi zevním prostředím a pleurální dutinou

=> pneumothorax

=> hemothorax (poranění plíce, cév) – pacient umírá na příznaky hemoragického šoku

 

1, pneumothorax

a, zavřený – spontánní, nepatří do traumat, není penetrující poranění

– např. když je v plicích bula (plicní cysta) napojená na DC

=> člověk kýchne => bula praskne => spojení prostoru cysty s DC

 

=> plíce mají tendenci táhnout se k hilu (stopka) => kolabují k hilu

– pacient dýchá na jednu plíci => v klidu dechově sotva dostačuje, při jakémkoliv pohybu dochází k cyanóze => akutní dušnost

 

léčba: zavedení hrudní drenáže => odsáváme vzduch => v hrudní dutině děláme podtlak => plíce se rozvine

 

 

b, otevřený pneumothorax

– komunikace zevního prostředí s pohrudniční dutinou

PP => sterilní krytí

=> dušnost, cyanóza, při nádechu se dovnitř dostává vzduch

– když se poruší plíce => je tam i krev

 

léčba: transport v pololeže, kyslíkové brýle => hospitalizace

=> RTG – přítomnost tekutiny – hemothorax => operace => revize plíce, hrudníku, sešití rány, zakládáme hrudní sání (6. – 7. mezižebří), než se plíce rozepne

 

c, tenzní (přetlakový, záklopkový) otevřený pneumothorax – je vitálně nebezpečný

=> při vdechu jde dovnitř vzduch, ale ven už ne => vytvoří se tam záklopka (kůže, podkoží, fascie, pleura parietalis) => v hrudníku vznikne přetlak, který se s každým vdechem a výdechem velice rychle zhoršuje

 

=> každým vdechem a výdechem dochází k útlaku zdravé plíce => neposkytneme-li 1.pomoc =>zraněný člověk zemře

 

PP – tenzní pneumothorax převést na pneumothorax otevřený

1, punkce hrudníku tlustou punkční jehlou (4. – 5. mezižebří v přední axilární čáře)

2, manuálně zruším překážku

=> revize, drenáž, hospitalizace

 

 

FLUIDOTHORAX

– přítomnost tekutiny v hrudníku

– může být zánětlivá, nebo nezánětlivá (provází jiná onemocnění)

 

léčba: punkce => bakteriologie, biochemie, cytologie

 

PYOTHORAX

– přítomnost hnisu v hrudníku

– dnes se již nevyskytuje, protože všechny bakteriální infekce léčíme ATB

 

CHYLOTHORAX

– hlavní hrudní mízovod ústí do HDŽ => je-li postihnut nádorem, tak míza vyteče do hrudníku

 

MEDIASTINUM

– jsou tam velké cévy, lymfatické uzliny, řídké vazivo, jícen, průdušnice

– může být poškozeno při poranění a může být poraněna céva, jícen, nebo průdušnice

 

• céva – dochází k masivnímu krvácení do hrudníku => vykrvácení
• jícen – bakterie z jícnu se rozšíří rychle do hrudníku => ohromný zánět (mediastinitis) a v 90% smrt
• průdušnice – do mediastina uniká vzduch => mediastinální emfyzém (třáskání při doteku, oteklý krk) => útlak bronchů => dyspnoe => může dojít ke stlačení cév a pacient může zemřít na srdeční selhání

 

léčba: mediastinotomie (otevření) a sutura bronchů

– vysoká úmrtnost

 

ZÍSKANÉ BRONCHIEKTAZIE

– je to vakovité rozšíření bronchů, které je způsobeno degenerací (méněcenností vaziva) => ztráta pružnosti a vytvoření vaků

 

– u osob s určitou predispozicí a chronickou bronchitidou (kuřáci, osoby pracující v prašném prostředí)

léčba: konzervativní – vytáhnout ho z exponovaného prostředí, zákaz kouření, každý infekt HCD léčit ATB, expektorancia

– jinak léčba chirurgická (resekce bronchu, nebo bronchu + části plíce)

 

 

NÁDORY PLIC

 

a, benigní

b, maligní (plicní rakovina)

 

MALIGNÍ – plicní rakovina

– jsou velice zhoubné a postihují obě pohlaví stejně

– věkové období je 40 let a výše

 

predispoziční faktory: kouření

životní prostředí

Radon (v dolech, v domech stavěných z materiálu, který může být radioaktivní)

rozpouštědla (Toluen)

 

typy nádorů – podle výskytu je dělíme na:

• centrální – postihují bronchy = bronchogenní CA
• periferní – jsou relativně dobře léčitelné, protože se ihned provádí resekce

 

histologické kritérium: adenokarcinomy

• z malých buněk, které když se rozříznou, tak to vypadá jako oves = ovískový karcinom
• z velkých buněk

 

– hodně metastazují do CNS a do kostí (zejména páteř)

 

prognóza: 6 – 7% přežije 5 let

 

klinické příznaky: dost neurčité

– časté plicní infekty, kašel trvající 3 měsíce, opakující se po dobu dvou let

– změna chuti (přestanou jíst maso)

– vykašlávání krve (hemoptýza)

 

diagnóza: RTG, endoskopie (bronchoskopie + biopsie + bronchiální laváž), CT

 

léčba: chirurgická – resekční výkony plic

– bronchogenní CA je primární nádor plic

 

sekundární nádory – metastázy

– do plic metastazují CA ledvin, CA mammy, kožní melanomy …

– musí se určit, zda je nádor primární, nebo sekundární (generalizovaný)

 

 

 

30 b UROLITIÁZA A JEJÍ KOMPLIKACE

 

– konkrementy vznikají v močových cestách na podkladě metabolické poruchy (porucha metabolismu purinů => DNA, způsobuje vznik urátových konkrementů), kdy se v moči vyskytuje zvýšená koncentrace kamenotvorných látek, nejčastěji to jsou:

• oxaláty = šťavelany – ostré, tvrdé krystalky – způsobují krvácení
• uráty = močany – měkké
• fosfáty = fosforečnany

 

– důležitá je ale i přítomnost dalších podpůrných faktorů

1, nízký příjem tekutin a nízká diuréza => koncentrovaná moč – obsahuje zvýšenou koncentraci kamenotvorných látek

2, pH moči – kyselá moč => snadno se tvoří uráty

– zásaditá moč – pH vyšší než 7, tvoří se oxaláty

3, přítomnost infekce v močových cestách – postižen epitel => odloupá se => vytvoří tzv. kondenzační jádra

4, dědičnost

 

příznaky: a, němé – odlitkové kameny

b, neurčité – občasná hematurie (z tlaku kamene)

c, kolika – křeč ze zvýšené peristaltiky při obstrukci (ucpání, uzávěr)

 

– konkrementy jsou RTG kontrastní a RTG nekontrastní

– měkké, tvrdé, smíšené

– mají ostré hrany

 

v kalichu => kalicholitiáza

v pánvičce => pyelolitiáza

– může zablokovat močovod => když se uvolní nastupuje renální kolika => kolikovité bolesti

– kroutí se, ukrutná bolest, která se šíří směrem dopředu => nafouklé břicho, částečně paralytický ileus, zvrací

– krev v moči – mikroskopická hematurie

 

– na sono – nafouklá ledvina – přechodně se městná v ledvině moč

 

léčba: infúze se spasmolytiky => Buscopan,  Mesocain, jiná spasmoanalgetika – Algifen

– tramal, nebo opiáty – Dolsin (1 mg/ kg)

 

=> když ustoupí obtíže – 1, konkrement může být v močovém měchýři – pacient ho vymočí (močí do nočníku), musí hodně pít

=> mineralogický rozbor kamene

 

2, konkrement zůstane zaklíněný v PU junkci nebo v místě, kde močovod kříží cévy (je tam užší), nebo v místě trigona => městnání ledviny => zvětšení objemu

– po 2 dnech přestane ledvina fungovat = afunkce => atrofie ledviny, je nefunkční => komplikace s TK

 

=> po vymizení obtíží – za 24 hodin kontrola – sono, nativní nefrogram

=> ING – izotopová nefrografie

 

léčba: přes stěnu bederní => punkční nefrostomie – nabodne se dutý systém ledviny => odtéká moč a zachrání se tím ledvina

• cystoskopie => stáhnutí konkrementu a zrušení nefrostomie
• ESWL = LERV = litotripse – mimo tělo se vytvoří silná rázová vlna, která rozdrtí konkrement, ale měkkými tkáněmi projde, aniž by je poškodila

– provádí se v CA

– musí se přesně zaměřit

– konkrement vyjde jako písek do močového měchýře (0,5 – 1,5 mm)

 

• operace => lumbotomie – otevření lumbální krajiny, otevření močovodu => vyjmutí kamínku

– nejdříve musí být RTG přesně lokalizován

 

• „podvod na ledvinu“ – 2 litry infúzí + furosemid => chodí po schodech

– provádí se u mladších pacientů (do 40 – 50 let)

 

MOČOVOD => ureterolitiáza, komplikací hydronefróza – vzniká jako důsledek obstrukce odvodných cest močových

– hydronefróza je rozšíření ledvinné pánvičky městnající se močí, která nemůže odtékat

– příčinou může být nejen urolitiáza, ale k tomuto stavu může vést také nádorové onemocnění, které vede ke stlačení vývodných močových cest, nebo poruchy vyprazdňování močového měchýře

– neléčená hydronefróza vede postupně k těžkému poškození funkce ledviny a k zániku její funkce

=> nutná je chirurgická léčba – zavedení nefrostomie a odstranění příčiny

 

– ke vzniku hydronefrózy může vést také obstrukční uropatie

u močového měchýře je zúžený ureter => nad místem zúžení se vytváří megaureter => městnání moče => hydronefróza

 

léčba: zbavit překážky, resekce močovodu, implantace do trigona

=> velké ohrožení infekcí

 

KONKREMENTY V MOČOVÉM MĚCHÝŘI

– vznikne buď z malého kaménku, který sestoupil z vyššího oddílu vývodných močových cest, nebo se vytvoří z kondenzačního (organického) jádra (kus sliznice, papilomu, cizí těleso, steh)

– za normálních okolností se v močovém měchýři neudrží a nemůže narůstat (do značné velikosti), pokud není současná porucha činnosti hrdla (dysektázie)

– měchýřovým kamenům se proto někdy říká „zkamenělé reziduum“

 

 

29 b VROZENÁ A ZÍSKANÁ CHIRURGICKÁ ONEMOCNĚNÍ SRDCE

 

KARDIOCHIRURGIE – věnuje se srdci a velkým cévám a to VVV, ale také získaným chirurgickým vadám

 

dělení: a, dětská

            b, dospělá

 

vyšetřovací metody:

• RTG srdce a plic
• echokardiografie
• angiografie (koronarografie)
• izotopové vyšetřovací metody
• katetrizační vyšetřovací metody

 

z hlediska kardiochirurgie se dělí operace na 2 základní skupiny:

1, operace na otevřeném srdci – musí se přerušit krevní oběha převést na ECC (mimotělní oběh)

 

2, operace na zavřeném srdci – ECC nezavádíme

 

 

Vrozené vývojové vady – VVV

 

Dělení: a, cyanotické vady

b, necyanotické vady

c, pravolevý zkrat

d, levopravý zkrat

 

– pozná se to podle cyanózy u novorozence, záchvatovitou dušností, námahovou dušností

 

BOTALOVA DUČEJ

– je to spojka mezi aortou a plicnicí, která má význam v prenatálním období

– dučej se má po porodu rychle uzavřít

– není to cyanotická vada

 

příznaky: infekce HCD, bakteriální endokarditidy, srdeční selhání

 

léčba: ligatura dučeje

 

FALOTOVA TETRALOGIE

– stenóza plicnice + hypertrofie pravé komory + defekt septa komor + nasedající aorta (nasedá jak na levou, tak na pravou komoru)

– je to cyanotická vada

– cyanóza je hned po porodu a zhoršuje se námahou (pláč)

– bývají bezvědomí, křeče i abscesy mozku

 

paliativní výkon – zvýší se průtok krve v plicích tím, že uděláme spojku mezi arteria subclavia a plicní žílou

– provádí se hned u novorozenců

 

radikální operace – u předškoláků, ale někdy i u 2 letého dítěte

– zruší se všechny VVV, kromě hypertrofie pravé komory, která ale později sama ustoupí

– mortalita po těchto výkonech je asi 10%

 

DEFEKT SEPTA SÍNÍ

– cyanotická vada

– děti se operují v předškolním věku

– na septum se dává záplata z perikardu

– mortalita 5 – 10%

 

TRANSPOZICE VELKÝCH CÉV

– změna postavení velkých cév

a, úplná (nekorigovaná) transpozice – je neslučitelná se životem

– je oddělen velký oběh od malého

 

b, částečná (korigovaná) transpozice – připojuje se defekt septa síní, což je se životem slučitelné

– děti jsou před operací ohroženy srdečním selháním

 

paliativní léčba – zvýšení komunikace mezi srdečními oddíly za účelem spojit velký oběh s malým

radikální léčba – vše se přesune tam, kam patří

– mortalita 30%

 

DEFEKT SEPTA KOMOR

– je to VVV s levopravým zkratem

– při malém defektu nemají děti žádné obtíže, ale při velkém zkratu dochází k objemovému přetížení srdce => selhávání srdce => nadměrné prokrvení plic => dušnost a časté infekce DC

– děti se při pití rychle unaví a projevují se u nich poruchy prospívání

– klinické projevy se začínají obvykle objevovat kolem 2. Měsíce

 

léčba: kardiotonika u malých defektů, u větších defektů včasná chirurgická léčba

– není-li provedena chirurgická léčba včas => dochází k poškození plicních cév => velký vzestup TK v plicích a v pravé komoře => začne být vyšší než tlak v levé komoře a proudění krve se změní zleva do prava => smíšení krve => cyanóza

 

KOARKTACE AORTY

– je to VVV bez zkratu

– je to zúžení aorty v místě přechodu oblouku aorty do sestupné části

– podle místa zúžení aorty rozlišujeme typ vady

 

• postduktální typ – zúžení se nachází pod odstupem Botallovy dučeje

– nad zúžením – v horní polovině těla, je hypertenze a pod zúžením je naopak tlak nízký

 

projevy: dobře hmatný puls na horních končetinách a nehmatný puls na DK

– pacienti jsou klinicky většinou bez obtíží, vadu zjistíme až při změření TK => hypertenze a při poslechu slyšíme šelesty

 

• preduktální typ – zúžení se nalézá nad odstupem Botallovy dučeje

– projeví se brzy po narození spíše příznaky srdeční nedostatečnosti než cyanózou dolní poloviny těla => většinou jsou již výrazně postiženy ledviny a dítě má i po zdařilém kardiochirurgickém výkonu velice špatnou prognózu

 

ZÍSKANÁ ONEMOCNĚNÍ

 

ICHS

– patří sem AIM, chronická AP

 

– ateromové pláty => způsobují zúžení cév => málo O₂ pro příslušné tkáně => příznaky ICHS

– při AP se podává nitroglycerin

 

diagnóza: koronarografie – provádí se, abychom viděli, která céva je postižena

 

léčba:

• stentování PTCA – percutánní transluminální angioplastika

dilatace pomocí balónku

 

• aortokoronární by-pass – na místo stenózy přivedeme krev se zvýšeným obsahem O₂

– vytvoříme spojku mezi aortou a některou věnčitou tepnou za místem poškození

– na spojku se používá vena saphena z DK

– pokud je potřeba arterie, tak se bere z arteria mammaria

– mortalita 3%

– by-pass je buď jednoduchý nebo několikanásobný

 

CHLOPENNÍ VADY

– vznikají na podkladě revmatické horečky

– může být insuficience (nedomykavost), stenóza

 

– jak fungují chlopně se zjišťuje katétrizací

 

léčba: náhrada chlopní – umělá, nebo xenotransplantát (alotransplantace) – prasečí chlopeň

– mortalita 5 – 7%

 

TRANSPLANTACE SRDCE

– první transplantace srdce byla provedena v Kapském městě v JAR

– pacienti, kteří jsou indikováni k transplantaci, tak u nich nelze udržet srdce konzervativní léčbou v činnosti

– nejčastěji u pacientů po myocarditidách => jsou neustále ohroženi srdečním selháním

 

rizika: riziko poškození hemodynamiky

imunitní – pacienti berou před a dlouho po transplantaci imunosupresiva => jsou náchylní na jakoukoliv infekci

 

 ÚRAZY SRDCE

Tupá poranění – vznikají při velké kompresi hrudníku => kontuze srdce => poruchy srdečního rytmu => tamponáda srdce => smrt s tím, že se srdce zastaví v diastole

 

První pomoc – punkce perikardu a poté kardiochirurgický výkon

 

• penetrující poranění – průstřel srdce => smrt
• bodné rány => nechat předmět v ráně

 

 

28 b KOMPLIKACE APENDICITIDY

 

– při pozdní diagnostice a léčbě:

• gangrenózní appendicitis – je poškozená stěna appendixu => do volné dutiny břišní mohou unikat bakterie => ATB

 

• gangréna s perforací – obsah appendixu vyteče do dutiny břišní => peritonitis => život ohrožující stav
• perforovaná appendicitida s difúzní peritonitidou – život je ohrožen => riziko septického šoku

 

 

• periapendikulární infiltrát – tekutina kolem appendixu
• periapendikulární absces

 

=> hnis teče to Dougladova prostoru => vyšetření per rectum

 

a, časné komplikace – peritonitis

– pooperační – infekce v operační ráně => rozpad (dehiscence) rány

 

b, pozdní ileus ve srůstech

 

– díky peritonitidě může dojít ke sterilitě u ženy => zánět postihne vejcovody => slepí se

– u žen by komplikované appendicitidě měla následovat lázeňská léčba (Františkovy lázně)

 

pooperační ileus – za 5 – 10 let po operaci

• mechanický ileus – pozdní

– časný – za 10 dnů po operaci

 

 

CHRONICKÁ APPENDICITIDA

– nedá se diagnostikovat

– RTG appendikografie – je obsolentní, zbytečné

 

anamnéza – periodicky se opakující silné bolesti břicha, ostatní nálezy zbytečné

 

léčba: operace – plánovaný operační výkon

– apendix je zvazivovatělý, přichycený např. na caecum, ale je laparoskopicky odstranitelný

 

 

29 a PROLEŽENINY = DECUBITY

– je to místní buněčné poškození tkáně (pokožky, škáry, podkožního vaziva, svalu, případně sliznice a podslizničního vaziva) různě velkého rozsahu

– vznikají na těch částech těla, které přímo přisedají na podložku (lopatky, sakrální oblast)

 

– vázne kapilární cirkulace => ischemické tkáně => zarudnutí => bula => nekrózy

– bílé, různě hluboké => demarkace – uvolňují se (odlišují se od tkání) => hnisání a přestup infekce do okolí => septický stav, tzv. dekubitární sepse

 

KLASIFIKACE DEKUBITŮ – podle Torrance (torens)

 

1. stupeň (stadium) – hyperémie (= překrvení, pasivní hyperémie – ztížený odtok krve)

– zčervenání (erytém) kůže – pokud místo zčervenání stlačíme prsty, objeví se v tomto místě viditelné zblednutí kůže (není porušena mikrocirkulace krve)

– kůže je celistvá

 

1. stupeň – trvalá hyperemie

– po stlačení prsty zčervenání přetrvává

– porušení celistvosti kůže (možnost zvředovatění kůže)

 

III. stupeň – zvředovatění postupuje přes škáru

– postižení postupuje až k hranici subkutánní fascie

 

1. stupeň – vřed se rozšiřuje do subcutánní fascie

– hluboké fascie nejsou zasaženy

– tendence šířit se hlouběji

– svalová hmota v místě defektu je oteklá a rudá

 

1. stupeň – infekční nekróza postupuje do spodní fascie

– rychlá destrukce svalů do šířky i hloubky

 

HOJENÍ RAN

 

1, hojení ran za sucha

– užití suchých obvazových materiálů (gáza..)

– ustupuje se od tohoto

–  krytí přischne k ráně => bolest a poranění při výměně krytí

 

2, hojení rány ve vlhkém prostředí

– tkáň bezprostředně pod poraněním zůstává vlhká a přístupná O₂

– buňky zůstávají živé a okraj nově se tvořícího epitelu může rovnou po takovém povrchu postupovat a regenerovat v krátkém čase

– ve vlhkém prostředí mohou utvořené epidermální buňky velmi dobře a snadno migrovat po vlhkém povrchu

– v suchém prostředí v migraci překáží strup a tím dochází k dehydrataci a zániku buněk => v suchém prostředí trvá hojení déle

 

požadavky na ideální obvaz:

• netoxický, nedráždivý
• cenově dostupný
• omezující ztrátu tělních tekutin
• odvádět nadměrný exudát a odvádět toxické produkty rány
• umožňovat výměnu plynů
• chránit ránu před infekcí

 

CHIRURGICKÁ LÉČBA DEKUBITŮ

– buly se prostříhávají, aplikují se protizánětlivé masti se sterilním krytím

 

=> nekrózy => nekrektomie

a, chirurgická

b, enzymatická – masti, pasty (Dermazin, Flamigel)

 

– po odstranění nekróz => epitelizační masti

– opakované převazy, nebo řešíme chirurgicky => plastika – musculocutánní lalok – přesun

– podmínkou je, že stěr z decubitu musí být sterilní

 

prevence:

• pravidelné polohování á 2 hod
• vhodná úprava lůžka
• do lůžka nezastýláme zbytečně neprodyšné materiály (šetřící prádlo) – NE gumové podložky (prádlo zcela neochrání a při pohybu způsobují mechanický tlak)
• užívání antidekubitních pomůcek – věnečky pod paty, dekuba, vodní matrace – rozptyluje tlak, ale nevýhodou je obtížná manipulace s nemocným

 

• vhodné lůžko k polohování, vhodná matrace (jednodílná, výška nejméně 20 – 30 cm)

– když nemocný je v polosedu na tvrdé matraci (tendence ke sjíždění) => pohyb v lůžku vede k pohybu vrstev kůže a svaloviny => traumatizace a zúžení cév => ischemizace tkáně (ohrožena hlavně genitální a sakrální oblast)

 

• vhodná manipulace s nemocným – nepotahovat nemocného na lůžku (u starších lidí je kůže suchá se sníženou poddajností => při nesprávné manipulaci dojde k postižení svalových vláken a podkožní tkáně a následné poruše mikrocirkulace krve)

 

• péče o kůži – kvalitní hygiena a péče o kůži
• u inkontinentních pacientů zajistit co nejrychlejší hygienu znečištěné kůže (moč i stolice vedou k maceraci pokožky) => léčba inkontinence
• kvalitní výživa – úprava stravy dle BMI, dostatek bílkovin, vitamínů (hlavně vitamin C) a minerálů (hlavně železa a zinku)
• dostatečná hydratace klienta (sledovat příjem a výdej tekutin, hustotu moči)
• rehabilitace a pohyb – dle možností