Poranění páteře a míchy
– páteř má 3 funkce:
- statickou – nese hlavu, hrudník a horní končetiny
- dynamickou – umožňuje pohyb hlavy, hrudníku, pánve a končetin
- ochrannou – chrání míchu a její kořeny
– poranění páteře může vzniknout jednak přímým nárazem na určitou oblast páteře, ale i nepřímo – působením násilí v podélné ose páteře, hlavně na jejích nejpohyblivějších úsecích
poranění dělíme na:
a, bez poškození míchy
b, s poškozením míchy
PORANĚNÍ PÁTEŘE BEZ POŠKOZENÍ MÍCHY
- distorze a subluxace meziobratlových kloubů
– lehčí poranění, kdy dochází k natržení až roztržení kloubních pouzder a vazivového aparátu, nejčastěji se vyskytuje u Δ krční páteře
– poranění vyvolává bolest, omezení pohybu, svalovou kontrakturu, otok a místní krevní výrony
– mechanismus úrazu: dopravní nehody, pády, sportovní úrazy
– stupeň poškození – lehká, může být ale i těžká, se zlomeninami obratlů
– lehká poranění – při úderu do hlavy dochází ke krčnímu bloku – TORTICOLLIS TRAUMATICA => kontraktury (spasmy) krčních svalů
vyšetření: RTG krční páteře
léčba: konzervativní, podle závažnosti poranění se lečí fixací Schanzovým límcem na pět týdnů i déle
– paralen, nesteroidní antirevmatika (Brufen)
Δ luxace a subluxace v oblasti hrudní a bederní páteře
– subluxace jsou častější než luxace
subluxace – částečné vysunutí obratle z kloubních ploch => natažení a edém míchy, nebo její přerušení => nevede vzruchy
diagnostika: RTG
léčba: korzet
– luxace jsou vzácné
– dochází při nich k poranění míchy a k neurologické symptomatologii pod místem poranění
léčba: repozice
- zlomeniny obratlových těl
– je třeba větší násilí, u většiny těchto zlomenin působí násilí nepřímo v podélné ose páteře, častěji při současném ohnutí páteře dopředu (hyperflekční mechanismus) než dozadu (hyperextenční mechanismus)
– tříštivé zlomeniny
– mohou být současně s postižením míchy a dislokované
– od zlomeniny níže dochází k poruše vedení vzruchů
diagnóza: RTG, CT
léčba: chirurgická, dekomprese (snížení tlaku), fixace roztříštěného obratle => osteosyntéza
- zlomeniny obratlových oblouků
– ohromné násilí
– obvykle jsou zastíněny i jinými poraněními
– může dojít k poškození páteřní míchy (vlivem útlaku) a poruše vedení vzruchů
– vyžadují provedení laminektomie (operace, kdy se odstraňuje zadní oblouk jednoho, či více obratlů => přístup do páteřního kanálu a k míše)
- zlomeniny příčných a trnových (obratlových) výběžků
– nejméně závažné
– postihují dolní hrudní páteř a oblast bederní páteře
– pády, nárazy
– hematom, ohromná lokální bolestivost
léčba: konzervativní – klid, analgetika
- kompresivní zlomenina obratle – fractura kompresiva
– častá v dětském věku
– dojde ke snížení obratle
– nepostihuje 1 obratel, ale několik obratlů
– při neléčení => vertebrogenní obtíže (bolesti zad, skolióza, gibbus – hrb) => invalidita
vznik: pád ve vertikální ose (pád na zadek)
– po pádu ho bolí záda (asi 1 týden)
– nutný klid, odborné vyšetření
léčba: když jsou postiženy více než dva obratle, nebo snížení o 1/4 obratle => hospitalizace, leží na rovné podložce
– neurologické vyšetření
– po 14 dnech => rehabilitace zádového svalstva, přes den nosí korzet, omezená fyzická aktivita, do plného zatížení 1 rok
- kominutivní (tříštivá) zlomenina – vzniká většinou nárazem na páteř zezadu nebo při zasypání, či pádem těžkého předmětu
– tyto zlomeniny jsou nebezpečné, protože může dojít k poranění míchy
– čím níže k tomu dojde, tím je prognóza lepší
– když mícha není poraněná => fixace, repozice hyperextenzí je přísně kontraindikována, hojení probíhá velice dlouho – až 6 měsíců
– za řadu týdnů se mohou projevit příznaky útlaku míchy z narůstajícího svalku
– u těchto typů zlomenin je vhodnější operační léčba
- pomoc při podezření na poranění páteře => krřní páteř – límec, hrudní + bederní – vakuové matrace
=> volá se RZS
– nesprávná PP může zhoršit poranění => minimální manipulace s tělem při vyprošťování zraněného, zachránci nesmí provádět žádné nápravné manévry, nesmějí zvětšit lordózu ani kyfózu páteře, musí zraněného uložit na tvrdou, rovnou podložku v neutrální poloze, zvláště nesmějí zraněného zvedat za ruce a nohy
– zraněný nesmí dostat morfium (útlum dechového centra při poranění krční části míchy)
Léčba:
– zlomeniny bez poškození míchy jsou častější, než zlomeniny s poškozením míchy
a někdy se léčí konzervativně – trakce
– poranění s přechodnou ztrátou funkce (otřes míchy) => uložení na tvrdém rovném lůžku, trvalé sledování neurologických změn, antiedematózní terapie
– neurochirurgická léčba – zlomeniny páteře se operují => osteosyntéza
- k odstranění míšní komprese (hematom, kostěné úlomky)
– když nedojde k poranění, ale jen k útlaku (kompresi) míchy => utlačení mícha nevede vzruchy => dekompresivní operace – odstranění fragmentu tlačícího na míchu
- rekonstrukce páteřního kanálu
- při zhoršujícím se ochrnutí
- u otevřených poranění míchy => musí se změnit v poranění uzavřené
- u nestabilních zlomenin obratlů => operativní fixace dlahou
=>neurochirurgická léčba není vhodná tam, kde jsou jasné známky transverzální kompletní léze míšní
PORANĚNÍ PÁTEŘE S POŠKOZENÍM MÍCHY
– nejčastěji u mladých lidí
– příčinou jsou nejčastěji dopravní nehody (50%), dále při sportu (skoky do mělké vody), pádem z výšek (česání ovoce)
– poranění výjimečně vznikne i bez RTG prokazatelného poškození páteře (prudký otřes, výbuch, paravertebrální průstřel, nadměrné natažení míchy při prudkém pohybu)
– velká většina míšních lézí vzniká při luxacích, luxačních a kominutivních zlomeninách páteře
- otřes míchy – je reverzibilním poraněním, vzniká vazomotorickou poruchou, ochrnutí se upravuje během několika hodin
- zhmoždění míchy – různý stupeň destrukce tkáně s krevními výrony, nekrózami a cévními trombózami s následným edémem
– těžší stupeň se může rovnat úplnému anatomickému přerušení míchy, úprava funkcí je problematická
- komprese míchy – kostními úlomky nebo hematomem
– často kombinována s kontuzí míchy
- přerušení míchy – nejtěžší poranění, je irreverzibilní, mícha nemá schopnost regenerace
– celkový stav většiny zraněných je velmi dobrý, izolovaná poranění míchy nejsou nikdy provázena traumatickým šokem
– neobjeví-li se do 24 hodin sebemenší náznak úpravy funkce míchy => klasifikujeme jako transverzální lézi míchy, tj. trvale ireparabilní
– výši poranění míchy určíme podle změn zón kořenového čití, segmentální svalové inervace, svalových a kožních reflexů
TĚŽKÁ POŠKOZENÍ KRČNÍ PÁTEŘE S POŠKOZENÍM MÍCHY
mechanismus úrazu: skoky do vody (zejména chlapci ve věku 14 – 17 let)
– poškození v oblasti 1 a 2. obratle => střižné síly (síly gravitace kompletně rozdrtí míchu a vrátí se zpět
– při poranění míchy dochází k otoku a krvácení => v daném místě traumatu vzniká hypoxie a nekróza zasažené tkáně – tento proces trvá 48 hodin
– edém míchy může trvat až 1 týden
1, edém míchy => přechází do prodloužené míchy, ve které jsou uložena centra dýchání, srdeční činnosti => dochází ke smrti
– úplné přerušení míchy v oblasti C4 a výše => trvalá UPV
2, antiedematózní léčba => snížení edému
– ochrnutí (kvadruparéza nebo plégie) – všechny dráhy poškozeny, není hybnost v HK (inervace C1 – Th1)
– totálně odkázán na ošetřovatelskou péči => celoživotně!
– nebezpečí (komplikace) proleženin => dekubitární sepse => smrt
– infekce močových a dýchacích cest
3 a rozdíl mezi zlomeninami dětského a dospělého věku
DĚTSKÝ POHYBOVÝ SYSTÉM – anatomie
– stavba dětské kosti se v mnoha směrech liší od dospělé kosti
– u novorozence není ještě vytvořena lamelózní struktura kostní kompakty, trubicovité úseky dlouhých kostí jsou složeny z plsťovitě uspořádaných svazků vláken, které se nepravidelně proplétají
– mezi svazky je rozptýleno velké množství kostních buněk
– kloubní konce kostí (epifýzy) jsou vyplněny hrubými, nepravidelně probíhajícími trámečky, které se mnohonásobně větví
– periost novorozenecké kosti je velmi silný a jako pružné pouzdro výrazně zpevňuje architektonicky nezralou kostní kulturu
– dřeňové dutiny novorozenecké kosti prakticky chybějí, tvoří je krátké a pouze necelé dva milimetry široké kanálky v centru diafýz
– kostní dřeň je uložena mezi svazky vláken a trámečky
– další vývoj kosti charakterizuje především růst spojený z osifikací kostní tkáně a přestavba její vnitřní struktury
– při postupné osifikaci kosti vznikají ostrůvky kostní tkáně – osifikační centra – uložená uprostřed a v koncích chrupavčitých částí kosti
– přestavba struktury dětské kosti – postupný vznik lamelózního uspořádání kompakty a vznik spongiózní architektoniky
– od 9. měsíce se utváří architektonika spongiózy a zvětšují se dřeňové kostní dutiny, které mají na konci 1. roku průměr 4 – 5 mm a na průřezu kostí nabývají okrouhlý tvar
– v období mezi 1. a 2. rokem je na povrchu kosti mimořádně silný periost, především jeho hluboká, ke kompaktě přivrácená vrstva – z této vrstvy roste kost do tloušťky
– velmi silný periost dětské kosti je schopen udržet bez většího posunu i zlomenou kost => typické zlomeniny dětského věku jsou tzv. subperiostální
– ve věku dvou let má dětská kost stavbu, která je ve všech základních rysech shodná se stavbou kosti dospělé. Přestavba kostí ovšem pokračuje dále a mezi 2. – 12. rokem dochází k výrazným změnám především ve stavbě kostí v místech úponů šlach a kloubních pouzder
– mění se i kapacita cévního řečiště kosti, které je nejmohutnější mezi 4. – 7. rokem
– trvale se remodeluje architektonika spongiózy – především v kloubních koncích kostí, v závislosti na stoupajícím zatížení kostry
– přestavba kostí nekončí ani po zástavě růstu (dívky kolem 18. roku, chlapci mezi 20. – 23.r.), je pouze pomalejší, různá intenzita jednotlivých stavebních prvků kosti
– pánev – pohlavní rozdíly mezi chlapci a dívkami jsou málo patrné, narozdíl od dospělosti (ženská pánev široká, mužská úzká)
– „kostěná pánev“ novorozence je z převážné části tvořena chrupavkami, pánev je celkově úzká a dutina tzv. malé pánve je málo prostorná, mělká
– křížová kost je téměř rovná a její okrajové části nemají drsnatiny a nerovnosti jako dospělá kost
ZLOMENINY KOSTÍ
– u rourovitých (dlouhých) kostí
– kost má kloubní hlavici, , tělo (diafýza), dřeňovou dutinu, v oblasti před kloubní hlavicí jsou u dospělých metafýzy
– u dětí jakoby hlavice kosti nebyly spojené s diafýzou, otvorům se říká epifyzární štěrbiny a oblast se nazývá epifýza
– v dětském věku se nejčastěji vyskytují epifyzární zlomeniny
léčba: prostá fixace, manuální repozice, osteosyntéza – nesmí se používat enderovy pruty k nitrodřeňovým fixacím, extenze a trakce – Briantova – u dětí do 5 – 6 let, u zlomenin femuru
2 b – poranění páteře a míchy
– páteř má 3 funkce:
- statickou – nese hlavu, hrudník a horní končetiny
- dynamickou – umožňuje pohyb hlavy, hrudníku, pánve a končetin
- ochrannou – chrání míchu a její kořeny
– poranění páteře může vzniknout jednak přímým nárazem na určitou oblast páteře, ale i nepřímo – působením násilí v podélné ose páteře, hlavně na jejích nejpohyblivějších úsecích
poranění dělíme na:
a, bez poškození míchy
b, s poškozením míchy
PORANĚNÍ PÁTEŘE BEZ POŠKOZENÍ MÍCHY
- distorze a subluxace meziobratlových kloubů
– lehčí poranění, kdy dochází k natržení až roztržení kloubních pouzder a vazivového aparátu, nejčastěji se vyskytuje u Δ krční páteře
– poranění vyvolává bolest, omezení pohybu, svalovou kontrakturu, otok a místní krevní výrony
– mechanismus úrazu: dopravní nehody, pády, sportovní úrazy
– stupeň poškození – lehká, může být ale i těžká, se zlomeninami obratlů
– lehká poranění – při úderu do hlavy dochází ke krčnímu bloku – TORTICOLLIS TRAUMATICA => kontraktury (spasmy) krčních svalů
vyšetření: RTG krční páteře
léčba: konzervativní, podle závažnosti poranění se lečí fixací Schanzovým límcem na pět týdnů i déle
– paralen, nesteroidní antirevmatika (Brufen)
Δ luxace a subluxace v oblasti hrudní a bederní páteře
– subluxace jsou častější než luxace
subluxace – částečné vysunutí obratle z kloubních ploch => natažení a edém míchy, nebo její přerušení => nevede vzruchy
diagnostika: RTG
léčba: korzet
– luxace jsou vzácné
– dochází při nich k poranění míchy a k neurologické symptomatologii pod místem poranění
léčba: repozice
- zlomeniny obratlových těl
– je třeba větší násilí, u většiny těchto zlomenin působí násilí nepřímo v podélné ose páteře, častěji při současném ohnutí páteře dopředu (hyperflekční mechanismus) než dozadu (hyperextenční mechanismus)
– tříštivé zlomeniny
– mohou být současně s postižením míchy a dislokované
– od zlomeniny níže dochází k poruše vedení vzruchů
diagnóza: RTG, CT
léčba: chirurgická, dekomprese (snížení tlaku), fixace roztříštěného obratle => osteosyntéza
- zlomeniny obratlových oblouků
– ohromné násilí
– obvykle jsou zastíněny i jinými poraněními
– může dojít k poškození páteřní míchy (vlivem útlaku) a poruše vedení vzruchů
– vyžadují provedení laminektomie (operace, kdy se odstraňuje zadní oblouk jednoho, či více obratlů => přístup do páteřního kanálu a k míše)
- zlomeniny příčných a trnových (obratlových) výběžků
– nejméně závažné
– postihují dolní hrudní páteř a oblast bederní páteře
– pády, nárazy
– hematom, ohromná lokální bolestivost
léčba: konzervativní – klid, analgetika
- kompresivní zlomenina obratle – fractura kompresiva
– častá v dětském věku
– dojde ke snížení obratle
– nepostihuje 1 obratel, ale několik obratlů
– při neléčení => vertebrogenní obtíže (bolesti zad, skolióza, gibbus – hrb) => invalidita
vznik: pád ve vertikální ose (pád na zadek)
– po pádu ho bolí záda (asi 1 týden)
– nutný klid, odborné vyšetření
léčba: když jsou postiženy více než dva obratle, nebo snížení o 1/4 obratle => hospitalizace, leží na rovné podložce
– neurologické vyšetření
– po 14 dnech => rehabilitace zádového svalstva, přes den nosí korzet, omezená fyzická aktivita, do plného zatížení 1 rok
- kominutivní (tříštivá) zlomenina – vzniká většinou nárazem na páteř zezadu nebo při zasypání, či pádem těžkého předmětu
– tyto zlomeniny jsou nebezpečné, protože může dojít k poranění míchy
– čím níže k tomu dojde, tím je prognóza lepší
– když mícha není poraněná => fixace, repozice hyperextenzí je přísně kontraindikována, hojení probíhá velice dlouho – až 6 měsíců
– za řadu týdnů se mohou projevit příznaky útlaku míchy z narůstajícího svalku
– u těchto typů zlomenin je vhodnější operační léčba
- pomoc při podezření na poranění páteře => krřní páteř – límec, hrudní + bederní – vakuové matrace
=> volá se RZS
– nesprávná PP může zhoršit poranění => minimální manipulace s tělem při vyprošťování zraněného, zachránci nesmí provádět žádné nápravné manévry, nesmějí zvětšit lordózu ani kyfózu páteře, musí zraněného uložit na tvrdou, rovnou podložku v neutrální poloze, zvláště nesmějí zraněného zvedat za ruce a nohy
– zraněný nesmí dostat morfium (útlum dechového centra při poranění krční části míchy)
Léčba:
– zlomeniny bez poškození míchy jsou častější, než zlomeniny s poškozením míchy
a někdy se léčí konzervativně – trakce
– poranění s přechodnou ztrátou funkce (otřes míchy) => uložení na tvrdém rovném lůžku, trvalé sledování neurologických změn, antiedematózní terapie
– neurochirurgická léčba – zlomeniny páteře se operují => osteosyntéza
- k odstranění míšní komprese (hematom, kostěné úlomky)
– když nedojde k poranění, ale jen k útlaku (kompresi) míchy => utlačení mícha nevede vzruchy => dekompresivní operace – odstranění fragmentu tlačícího na míchu
- rekonstrukce páteřního kanálu
- při zhoršujícím se ochrnutí
- u otevřených poranění míchy => musí se změnit v poranění uzavřené
- u nestabilních zlomenin obratlů => operativní fixace dlahou
=>neurochirurgická léčba není vhodná tam, kde jsou jasné známky transverzální kompletní léze míšní
PORANĚNÍ PÁTEŘE S POŠKOZENÍM MÍCHY
– nejčastěji u mladých lidí
– příčinou jsou nejčastěji dopravní nehody (50%), dále při sportu (skoky do mělké vody), pádem z výšek (česání ovoce)
– poranění výjimečně vznikne i bez RTG prokazatelného poškození páteře (prudký otřes, výbuch, paravertebrální průstřel, nadměrné natažení míchy při prudkém pohybu)
– velká většina míšních lézí vzniká při luxacích, luxačních a kominutivních zlomeninách páteře
- otřes míchy – je reverzibilním poraněním, vzniká vazomotorickou poruchou, ochrnutí se upravuje během několika hodin
- zhmoždění míchy – různý stupeň destrukce tkáně s krevními výrony, nekrózami a cévními trombózami s následným edémem
– těžší stupeň se může rovnat úplnému anatomickému přerušení míchy, úprava funkcí je problematická
- komprese míchy – kostními úlomky nebo hematomem
– často kombinována s kontuzí míchy
- přerušení míchy – nejtěžší poranění, je irreverzibilní, mícha nemá schopnost regenerace
– celkový stav většiny zraněných je velmi dobrý, izolovaná poranění míchy nejsou nikdy provázena traumatickým šokem
– neobjeví-li se do 24 hodin sebemenší náznak úpravy funkce míchy => klasifikujeme jako transverzální lézi míchy, tj. trvale ireparabilní
– výši poranění míchy určíme podle změn zón kořenového čití, segmentální svalové inervace, svalových a kožních reflexů
TĚŽKÁ POŠKOZENÍ KRČNÍ PÁTEŘE S POŠKOZENÍM MÍCHY
mechanismus úrazu: skoky do vody (zejména chlapci ve věku 14 – 17 let)
– poškození v oblasti 1 a 2. obratle => střižné síly (síly gravitace kompletně rozdrtí míchu a vrátí se zpět
– při poranění míchy dochází k otoku a krvácení => v daném místě traumatu vzniká hypoxie a nekróza zasažené tkáně – tento proces trvá 48 hodin
– edém míchy může trvat až 1 týden
1, edém míchy => přechází do prodloužené míchy, ve které jsou uložena centra dýchání, srdeční činnosti => dochází ke smrti
– úplné přerušení míchy v oblasti C4 a výše => trvalá UPV
2, antiedematózní léčba => snížení edému
– ochrnutí (kvadruparéza nebo plégie) – všechny dráhy poškozeny, není hybnost v HK (inervace C1 – Th1)
– totálně odkázán na ošetřovatelskou péči => celoživotně!
– nebezpečí (komplikace) proleženin => dekubitární sepse => smrt
– infekce močových a dýchacích cest
4 a – Předoperační příprava
PŘÍPRAVA NEMOCNÉHO PŘED OPERACÍ
– příprava začíná přijetím na chirurgické oddělení, tam kde není nutná hospitalizace, je tato příprava zahájena ambulantně – výhodou ambulantní přípravy je zamezení vzniku nemocniční nákazy klienta => proto se snažíme nemocné operovat již 2. nebo 3. den po přijetí k plánovanému výkonu
– vlastní předoperační příprava je rozdělena na přípravu celkovou a místní
CELKOVÁ PŘEDOPERAČNÍ PŘÍPRAVA NEMOCNÉHO
- předoperační vyšetření – je nutné interní vyšetření, které je součástí předanesteziologického vyšetření
1, fyzikální vyšetření – poslech, vyšetření břicha pohmatem,
pohmat křečových žil => nebezpečí embólie
2, laboratorní – KO, FW, standardní vyšetření moče + sedimentu
– jaterní testy – ALT, AST, bilirubin, GMT => určujeme kvalitu funkce jater
– anestetika degradují (jsou zbavovány své funkce) v játrech => jsou-li játra nemocná => látky jsou těle déle => komplikace
Δ specifická laboratorní vyšetření – vyš. na srážlivost krve, ionty – Na, K, Cl
– zjišťujeme, jaké je vnitřní prostředí
– KS – kdyby bylo nutné podat transfúzi
3, EKG – kontrola oběhového systému
4, RTG srdce a plic – u pacientů nad 40 let
5, vyšetření glykémie – u starších osob
=> pokud je pacient v tak špatném stavu, že je nutné ho operovat a vyšetření nejsou v pořádku, tak pouze s vitální indikací
=> anesteziolog sepíše, za jakých okolností může být pacient operován – např. podání kardiotonik, inzulinu
=> před operačním výkonem přijde anesteziolog a prohlédne pacienta, zhodnotí výsledky předchozích vyšetření
– určí způsob anestezie
– stanoví anesteziologické riziko – I. stupeň (mladý, jinak zdravý člověk), II. stupeň – např. kuřák, nebo napíše, aby se výkon zvážil, či napíše „z vitální indikace“
- psychická – začíná prvním setkání se zdravotnickým personálem
– přístup lékaře a zdravotní sestry by měl budit důvěru
– lékař informuje nemocného o druhu operace, o způsobu přípravy a pooperačním průběhu
– tam, kde operace povede k trvalým následkům (amputace, kolostomie), je třeba vysvětlit nemocnému nezbytnost operace, možnosti pooperačního života a jeho uplatnění
– sestra se musí s plánovanou operací seznámit, aby mohla odpovědět na případné dotazy nemocného, týkající se ošetřovatelské péče po operaci
- zlepšení funkce jednotlivých orgánů – postižených chronickým onemocněním – např. dechová nedostatečnost u chronického zánětu průdušek spojeného s rozedmou plic a selháváním funkce pravé komory srdeční
- úprava anémie a poruch metabolismu – upravujeme snížené množství některých minerálů a bílkovin
- speciální příprava – podle charakteru onemocnění operovaného orgánu
např. u CA tlustého střeva je nutné kromě dostatečného mechanického vyprázdnění nezbytná změna dietního režimu a prevence infekčních komplikací => podání ATB
- předoperační zabezpečení výživy – změna dietního režimu, s možností parenterální cesty – i.v. živiny při nádorové obstrukci průsvitu jícnu
- prevence TEN
– u žilních trombóz => riziko uvolnění části krevních sraženin => embolizace do plic
1, předoperační bandáž DK elastickým obinadlem
2, podání antikoagulancií – Heparin, Fraxiparin, Fragmin
3, peroperační a pooperační hrazení ztrát tekutin (infúzní terapie
4, pooperační rehabilitace – časné vstávání z lůžka, dechové cvičení
- premedikace – podání léků dle ordinace anesteziologa, slouží k uklidnění a k zabezpečení spánku, proti bolesti, k ovlivnění funkce vegetativního nervového systému
– dělí se na: Δ premedikaci večerní a Δ premedikaci před operací – hypnotika, hodinu před operací pak opiáty a parasympatolytika
PŘÍPRAVA NEMOCNÉHO VEČER PŘED OPERACÍ
– bezprostřední příprava je zahájena večer před operací koupelí nemocného
– následuje oholení operačního pole, při nitrobřišní operaci oholíme celou plochu břišní stěny
– někdy je nutné doplnit přípravu operačního pole přiložením obkladu s dezinfekčním roztokem (např. 1% Persterilu)
– před operací od půlnoci nesmí nemocný nic jíst a pít
PŘÍPRAVA NEMOCNÉHO PŘED OPERACÍ
– ráno před operací provedeme bandáže DK (prevence vzniku žilních trombóz)
– odstranění protetických pomůcek (zubní protéza)
– podle ordinace je zavedena nasogastrická sonda u všech nemocných, operovaných pro onemocnění horní části trávicí trubice a pro onemocnění žlučových cest, slinivky břišní a jater
– aplikujeme ordinované léky a infúze (například u nemocného s diabetem je aplikován inzulin a infúze glukózy doplněná o inzulin)
– aplikujeme další část premedikace – opiát Dolsin a parasympatolytikum atropin.
– ATB i.v. k prevenci infekcí, 1 hodinu před začátkem operace
– zkontrolujeme, zda má nemocný vyprázdněné tlusté střevo (před operací podáme klyzma) a zda je vymočen
– u operací v oblasti malé pánve nebo urologických operací se zavádí permanentní močová cévka
PŘÍPRAVA NEMOCNÉHO PŘED AKUTNÍ OPERACÍ
– u akutních operací, jako jsou NPB, je nezbytné předoperační přípravu zkrátit
=> proto v krátkém časovém intervalu jsou u nemocného provedena základní laboratorní vyšetření a další vyšetření nezbytná k posouzení rizika operace – EKG a interní vyšetření, anesteziologická kontrola, gynekologické vyšetření, urologické vyšetření
=> další zobrazovací metody (RTG) k ověření správnosti diagnózy
vlastní příprava obsahuje:
1, doplnění objemu tekutin a krve – infúzemi a transfúzí
2, léčbu šoku, pokud k němu došlo
3, zavedení NGS
4, zavedení PMK
5, příprava operačního pole
6, podání premedikace
=> někdy je nemocný před operací zajištěn intubací a řízenou ventilací, zvláště při pokročilém stadiu NPB s příznaky šoku
5a – NÁDOROVÁ ONEMOCNĚNÍ OBECNĚ
OBECNÁ ONKOLOGIE
– je to obor (věda), která se věnuje obecně nádorům (maligním i benigním) ve smyslu příčin jejich vzniku, možnostem jejich diagnostiky a léčby
– věnuje se i prevenci vzniku nádorových onemocnění
– onkologická problematika – zasahuje do všech oborů a podoborů medicíny
– nádor může vzniknout všude
nádory jsou:
a, zhoubné = maligní (male – špatně)
b, nezhoubné = benigní (bene – dobře)
BENIGNÍ NÁDORY
– benigní nádor není odlišený od mateřské tkáně, nebo je drobně odlišný
– je ohraničený
– nemetastázuje
– roste pomalu
– neovlivňuje celkovou integritu organismu
benigní nádory však mohou malignizovat => maligně se zvrhnout
=> zvláště adenomy (nádory žláz)
– při chirurgickém odstranění obvykle nerecidivují (nevrací se)
– benigní nádor se někdy svou lokalizací chová maligně – např. nádory CNS – chovají se expanzivně => útlak mozku
– název benigního nádoru je odvozen od názvu mateřské tkáně + OM koncovka
– osteom, lymfom, adenom, neurinom (vzniká z neuronu)
léčba: chirurgická – excize, exkochleace (vyškrábání chirurgickou lžičkou), extirpace (vynětí)
MALIGNÍ NÁDORY
a, karcinomy
b, sarkomy – jsou horší, rychle se šíří
– poměr a : b je 20 : 1
sarkomy
– nejvyšší stupeň malignity
– šíří se neohraničeně a rychle
– léčba je velmi těžká
– končí fatálně (= špatně)
karcinomy = rakovina = maligní tumor = neoplazma
TU – tumor
NEO – neoplazma
CA – karcinom
– maligní nádory jsou shluky buněk, které se vymkly všem autoregulačním mechanismům organismu => nekoordinovaně se množí, rostou, prorůstají do okolních tkání, mají vysoké nároky na metabolismus (energie) => kachexie, kyslík, potřebují hodně krve
=> dochází k neovaskularizaci – tvoří si vlastní, nové cévy (velká část nádorů)
dělíme je na:
a, vaskulární nádory – velká neovaskularizace => průkaz angiografií
b, avaskulární – netvoří nové cévy
– vevnitř se rozpadá, nekrotické změny
– roste na povrchu
=> buňky maligních nádorů se výrazně liší od mateřské tkáně nejen velikostí, ale hlavně rozdíly v buněčném jádře – atypie
– maligní nádory mají sklony k metastazování
– zhruba 90% maligních nádorů metastazuje velice agresivně
PRIMÁRNÍ => krví METASTÁZA
NÁDOR sekundární nádor => lymfatickou cestou jiná oblast, kde vzniká
další nádor
=> prorůstáním
METASTAZOVÁNÍ
– vznikají další vzdálená ložiska primárního nádoru
I. metastazování HEMATOGENNĚ
=> do orgánů s velkým průtokem krve => plíce, játra, mozek
II. LYMFOGENNĚ
– lymfatické cesty jsou založeny na tom, že mezi buňkami je tkáňový mok a lymfatické cesty odvádějí lymfu (tkáňový mok) do lymfatických center (uzliny)
– všude v těle jsou 1, lymfatické kolaterály, mezi nimiž jsou vloženy uzliny
– hlavní hrudní mízovod – v mediastínu
– jsou i na krku
– uzliny jsou filtrem pro zánět i pro metastazování => zvětšují se
– nádory se šíří pomocí uzlin
III. metastazování PO SERÓZNÍCH BLANÁCH
– obaly některých orgánů a vstupů pobřišnice, poplicnice – jsou vlhké, je tam malé množství tekutiny => rychlé šíření
– lépe se diagnostikuje ale je neléčitelný
IV. INVAZIVNÍ PRORŮSTÁNÍ DO OKOLNÍCH ZDRAVÝCH TKÁNÍ
diagnóza:
- všechny zobrazovací metody – každá je použitelná
- laparoskopické, endoskopické vyšetřovací metody
- cytologie, histologie
- průkaz z krve – průkaz na tumor markery
– maligní nádory byly, jsou a budou
– obecně postihují starší osoby (kolem 55, 65 a výše)
– některé nádory se nedaly dříve diagnostikovat
– částečně jich přibývá, zejména těch, které jsou ovlivnitelné kvalitou prostředí, stravy
prognóza: když je primární nádor na jednom místě (ještě se nešíří) => dobrá prognóza na chirurgické léčení rakoviny
– když má primární nádor, hematogenní metastázy, postižené uzliny => říkáme tomu generalizovaná rakovina
– nelze radikálně řešit, neléčitelná, pacient zemře
=> při prvním příznaku musí jít k lékaři a být vyšetřen => nutná včasná diagnostika!!!
TEORIE VZNIKU NÁDORŮ
– pro vznik maligních nádorů existuje mnoho teorií
- genetická teorie – je založená na tom, že některé nádory se mohou dědit
– platí to velmi omezeně
– přímé dědění je vzácné
– u mnoha nádorů je genetická predispozice => stav, kdy v určité rodové vazbě se některé nádory opakují, nebo se mohou vyskytovat mnohem častěji
=> v RA se ptáme na choroby cíleně (např. nádor prsní žlázy – velmi rozšířený, nádor tlustého střeva)
– vyskytuje-li se v rodě nádor => sledování pacienta
– preventivní vyšetření – rectoskopie, preventivní zjišťování okultního krvácení (hemocult), vyšetření tumor markerů
=> nepodceňujeme příznaky!!!
- teorie vlivu vnějšího prostředí = teorie vlivu karcinogenu
– karcinogen je látka ze zevního prostředí, která při zvýšené (vysoké) expozici může vyvolat nádorové onemocnění
nejběžnější karcinogeny:
- radioaktivní záření – způsobuje nádory bílé krevní řady
- radioaktivní prvky – radon ve volném prostředí, ve stavebním materiálu
– způsobuje nádory plic
- dehet – exhalace z komínů, v asfaltu, v cigaretách (když člově vykouří 200 000 cigaret je pravděpodobnost nádoru asi 40x větší)
- benzpyren – průmyslové exhalace
- azbest, oxid křemičitý – postiženy jsou tím hlavně osoby v lomech
- aflatoxiny – jsou to toxiny, které jsou produkovány plísněmi
– způsobují vznik maligních nádorů GIT
- viry – mají jednoznačně karcinogenní účinek
– papilomatózní viry – způsobují hlavně gynekologické nádory
III. imunologická teorie – nejčastěji jsou nádory u lidí nad 60 let
– tato teorie se zdá nejpravděpodobnější, průměrné dožití je u žen 68 let, u mužů 63 let
LÉČBA MALIGNÍCH NÁDORŮ
– je komplexní a kombinovaná
komplexní – použiji veškeré léčebné metody, které jsou možné, např. kompletně odstraním nádor + ozařování…
kombinovaná – všechny tyto metody mohu kombinovat v jakémkoliv pořadí, abychom na nádor mohli působit
- CHIRURGICKÁ – je dominantní, odstraňuje se tak většina nádorů
=> onkochirurgie
a, radikální – kompletně odstraním celý nádor
– kritériem je to, jestli je nádor solitární (na jednom místě), nebo generalizovaný (rozšíření, metastázy => chir. řešení nemá význam)
b, paliativní – odstraňujeme pouze potíže pacienta, ale neřešíme problém
– u všech indikací chirurgického řešení musí být důkladné vyšetření pacienta (nádor má neovaskularizaci => komplikace s krvácením)
II. OZAŘOVÁNÍ = RADIACE
– tato metoda vychází z principu, že rychlerostoucí tkáně jsou citlivé na ionizované záření
nádory dvojího typu:
a, radiorezistentní – i přes ozařování roste
b, radiosenzitivní – jsou na záření citlivé
běžně používáme – gama záření – RTG, Cesium, Kobalt => jsou v místnosti
– ozařují se místa postižená nádorem
lokální zářiče – radioaktivní částice, které aplikujeme přímo k nádoru a ony tam září (radioaktivní zlato)
– ozařuje se zásadně v cyklech (2x – 3x týdně => pauza => 2x – 3x týdně)
– záření působí na celý organismus => psychické obtíže, zvracení, krvavé průjmy, padání vlasů, zhroucení imunitního systému
=> velice přesné dávky, ozařovat daný orgán, danou část těla
STRATEGIE – metody různě kombinujeme v jakémkoliv pořadí
– po chirurgickém odstranění pak preventivně podáme cytostatika, ozáříme daný orgán
=> aby došlo ke zničení mikrometastáz = shluky buněk, které nejsou vidět a není je možné zachytit (např. PET)
– mikrometastázy jsou velice nebezpečné
III. LÉČBA CYTOSTATIKY = CHEMOTERAPIE
cytostatika působí na buňku – jsou to buněčné jedy, které ovlivňují nádorovou buňku v různé fázi dělení
strategie léčby: takové množství cytostatika, které působí na nádorové buňky a minimálně ovlivňuje vlastní buňky
– cytostatická léčba se podává cyklicky = dózovaně
– buněčné jedy ovlivňují i buňky vlastní => určité změny
1, alopécie – vypadávají vlasy, chlupy
– je reverzibilní
2, anemizace => ovlivňují kostní dřeň
3, psychická alterace
4, zvracení a průjmy => podávání antiemetik
5, ovlivnění imunitního systému => pacient je náchylný k infekcím
– cytostatika se podávají i.v. v krátkých infúzích => nesmějí se nikdy podat paravenózně => došlo by k nekróze celé postižené oblasti => podat přísně i.v.
– nádory reagují na cytostatika různým způsobem
– některé nádory se nedají cytostatiky ovlivnit – např. nádory tlustého střeva
- hormonální terapie – u nádorů, které jsou hormonálně dependentní = mají vztah k hormonům
- nádor prsní žlázy u žen => podání antiestrogenů => zablokují nádorovou buňku => nemůže růst => možnost vyléčení nádoru
- nádor prostaty u mužů
=> u generalizovaných nádorů se provádí kastrace
– postihují obvykle jedince kolem 60 let
V. PODPŮRNÁ TERAPIE
– dietní změny, vitamíny
– kortikoidy, nebo imunologické preparáty – např. Provera, Depoprovera
- psychologická léčba (poradenství)
– u každého postupujeme individuálně
– je nutné pacienta poučit
11 a – léčba zlomenin kostí (konzervativní, operace)
– k přerušení kontinuity kosti (fraktuře) dochází při zatížení kosti, které přesahuje hranici její elasticity
KONZERVATIVNÍ LÉČBA ZLOMENIN
- prostá (jednoduchá) fixace – nedislokované, uzavřené zlomeniny => jednoduché zlomeniny
provedení: sádrový obvaz, plastové materiály
strategie: 1, dáme pouze sádrové dlahy – po úraze
– obvod končetiny omotáme podkladovým materiálem (vata, speciální podkladový materiál)
– podložím dlahou a přifixuji obvazy
– dáme končetinu do závěsu – jinak otok (u nohy zvýšená poloha)
2, za dva až tři dny => cirkulární obvaz = kompletní sádra
– musí být v závěsu, jinak otoky
– fixace musí být podložená!!! => jinak velké obtíže při sundavání
– fixace minimálně do dostatečné vzdálenosti od poranění (neplatí teorie „fixace přes dva klouby“
3, sejmutí sádry – oscilační pily (kotouč se netočí, ale vibruje => nemůže pacienta poranit
- manuální repozice – dislokované zlomeniny, které nemusí být operovány – předpoklad
– srovnání kostí do původní polohy, pak se dá do sádrové dlahy
– za dva dny RTG kontrola postavení kostí
– kontrola, jestli není otok
– je-li to v pořádku, dá se cirkulární dlaha (sádra)
– pak se pacient pozve na sejmutí sádry
– u silných mužů – podají se myorelaxancia, aby se povolil tah svalů => UPV
- osteosyntéza – spojování kostí osteosyntetickým materiálem
– z 99% je to vysocešlechtěná ocel
– 1% (používá se u dětí) – biofix – nemusí se vyndavat, časem se resorbují (asi po 1 roce)
SPOJOVACÍ MATERIÁL
- Kirschnerův drát – několik velikostí, jsou ze šlechtěné oceli
použití: v dětském věku k fixaci kostí
– u dospělých k přechodné fixaci
- šrouby – mnoho druhů různých délek
- kovové dlahy – pětiděrové, šestiděrové – dle počtu děr
- úhlové dlahy – navrtávají se na končetinu – tzv. nestabilní osteosyntéza
– poté se dává končetina do sádry (aby nedošlo k vylomení, nebo poškození dlahy)
=> nesmí končetinu zatěžovat
- kovové pruty = Enderovy pruty
– používají se k nitrodřeňovým fixacím, hlavně zlomeniny femuru
– nesmí se provádět u dětí – přísná kontraindikace
– max. po roce se musí vyndat
- hřeby – Küntscher – nedal se vyndat, používá se již vzácně
– Steinmann
- zevní fixátory – u komplikovaných zlomenin
– u otevřených zlomenin
– k prodlužování kostí
– k léčbě pakloubů
– bérec, stehno (femur), komplikované zlomeniny, kosti horní končetiny – na velkých kostech, předloktí, paže zřídka
Δ Hoffmanův zevní fixátor
Δ Ilizarev – zevní fixátor („ježek v kleci“)
výhody: můžeme ošetřovat otevřenou zlomeninu
– pacient den po operaci může chodit => nedojde ke ztuhnutí svalů, kloubů
– u zlomenin, které nelze léčit jen sádrovou fixací (otevřené zlomeniny)
– je jich relativně málo, jsou drahé
– opakovaně se musí převazovat – nebezpečí infekce
– musí se udržovat v částečně sterilním prostředí
– mohou se tak prodlužovat kosti – u nízkého vzrůstu, u asymetrie kostí (jedna kost je delší)
=> prodloužení kosti o 5 – 7 cm
– k léčbě pakloubů – špatně zhojená (léčená) zlomenina – je tam patologická hybnost
– linie lomu se obnaží, plochy se tlačí směrem k sobě
- endoprotézy – ve výjimečných případech
– při zlomeninách krčku stehenní kosti => cervikokapitální endoprotéza (hlavice + krček)
- osteoplastika – léčba komplikovaných zlomenin, kde je kostní defekt (kus kosti chybí)
– dáváme kostní štěp – z lopaty kosti kyčelní, z lýtkové kosti
– léčba špatně se hojících zlomenin
- extenze a trakce
a, Briantova trakce – vertikální, náplasťová
– u dětí ve věku 5 – 6 let u zlomenin femuru
provedení: pacientovi se na obě nohy přilepí náplast a na plosku nohy dřevěná destička a pak se zavěsí za nohy (zadek ve vzduchu) => nízká hmotnost působí tahem na hončetinu => zlomenina se srovná (odstranění dislokace), dítě se 3 – 4 dny tlumí
– nejlepší způsob léčby
– visí 8 – 9 týdnů
b, Göteborská trakce
– u dětí před pubertou (akcelerace růstu => nesmíme dát pruty, ani jiný kovový materiál)
– visí 8 – 9 týdnů
– kdybychom u dětí použili kovový materiál k léčbě zlomeniny => poškodila by se epifýza – růstová chrupavka => zástava růstu kosti
– když dojde ke zlomenině femuru => velkým tahem svalů dojde k dislokaci kosti => kost se musí srovnat do původní polohy
c, Hallova trakce
– u zlomenin krční páteře
– v LA se navrtají do 1. vrstvy lebeční kosti se šrouby => připevní se na konstrukci, která pohyb hlavy znemožňuje
d, Glissonská klička – kožený přístroj, který zavěsím za dolní čelist a dám na závaží
e, extenze – konzervativní způsob léčby zlomeniny krčku stehenní kosti
– u starých lidí, kteří nejsou schopní operace
– umrtvíme oblast kolena => v LA provrtám drát a zavěsím závaží
f, Trakce – závěs až 8 týdnů
– konzervativní způsob
g, visící sádra – extenze
komplikace hojení zlomenin
1, opožděné hojení
– po 4 – 8 týdnu není kost zhojená
– je individuální
– kost srůstá dlouho
2, svalová atrofie – díky tomu že na znehybněné části těla nepoužíváme svaly
– noha je zeslabená => kulhání
3, pakloub – u pozdě, nebo nevhodně léčených zlomenin
– na kosti bolí periost – obal kosti
– plochy lomu kosti se obrousí
– kost nesroste, nebolí, je tam patologická hybnost
– léčba zevní fixací
4, postfixační komplikace
– útisk nervus peroneus – jde u lýtkové kosti
=> paréza nervu u špatně provedené fixace
5, dlouhá imobilizace
=> decubity
=> bazální pneumónie
=> tromboembolické příhody
12 a příprava operační skupiny k operaci
operační tým (skupina) – lékaři, tvořena operatérem – vede výkon, dále 1 – 2 asistence – lékaři, které asistují operatérovi
– sestra instrumentářka
– obíhající sestra
– anesteziolog
– anesteziologická sestra – ředí léky, asistuje anesteziologovi
– sálový sanitář (zřízenec) – oholí pacienta, přiveze ho a odveze
vedení práce na operačním sále – centrální operační sály mají vlastního vedoucího lékaře i vrchní sestru
– u operačních sálů, které jsou součástí chirurgického oddělení, odpovídá za provoz přednosta oddělení a vrchní sestra
– práce na sále je přímo organizována staniční sestrou
provozní řád oddělení – organizace práce na operačních sálech je uvedena v provozním řádu oddělení a každá zdravotní sestra nastupující na operační sál s ním musí být seznámena
– provozní řád obsahuje náplň činnosti instrumentářky, které se týkají zajištění operačního programu. K tomu patří i další povinnosti během odpolední, nebo noční služby, včetně vedení dokumentace
DOKUMENTACE – mimo operační knihu, kde je uveden přehled výkonů a operační protokol, jejichž vyplnění zajišťuje lékař, musí instrumentářky vyplňovat knihu záznamů o průběhu a předání služeb, dokumentaci o kontrolách přístrojů, sterilizaci a hygienických prověrkách
části operačního sálu:
1, vstupní chodby (filtry) => šatna, z civilu do sálového oblečení (není sterilní) – je pouze pro sál, každý den čisté
– nesmí se mimo operační trakt v sálovém oblečení
– obuv – každý má své sálové boty nebo mají erární obuv
– oddělené šatny (muži x ženy)
2, odpočívárna personálu (denní místnost)
– jí tu a odpočívají
3, umývárny a koupelny
4, sterilizace – autoklávy, sterilizátory, varné krby
=> příprava sít a nástrojů
5, přípravna pacienta => překlad pacienta už ve filtru na operační vozík
=> anesteziolog + anesteziologická sestra => zajištění i.v. linky a premedikace pacienta
=> operační sál => rouškování pacienta, dezinfekce operačního pole
druhy operačních sálů:
- aseptický – úplně čisté = aseptické operace
– ortopedické a traumatologické výkony, kardiovaskulární, hrudní a neurochirurgické operace, výkony na štítné žláze, operace kýl a transplantační chirurgie
- poloaseptický – u operací, kde můžeme očekávat kontaminaci operačního pole
– např. operace žlučníku a žlučových cest, výkony na játrech, žaludku, tenkém střevě
– z důvodu nebezpečí infekce je nutné začínat s relativně čistými operacemi a operační program ukončit těmi méně čistými
- septický – zde se provádějí výkony, kde je v operačním poli přítomna bakteriální infekce
– např. operace na tračníku, amputace končetin pro gangrénu, incize abscesů, drenáže empyémů
- ambulantní sál – malé chirurgické výkony, např. incize, extirpace, ošetření pronikajícího poranění kůže
14 a – Asepse v chirurgii (sterilizace, dezinfekce)
asepse (=> sterilizace) – je děj, jehož cílem je získat prostředí bez mikróbů a spór a dosahujeme jí sterilizací
antisepse (=> dezinfekce) – metoda, kterou omezujeme přítomnost bakterií v prostředí, které je antisepsí ovlivněno, dosahujeme jí dezinfekcí
STERILIZACE
– používáme fyzikální prostředky => sterilizace v horkovzdušném sterilizátoru, autokláv – pára pod zvýšeným tlakem – od 1.1.2002 se používá jen autokláv, vše do lukasterikových sáčků, měl by být vybaven tiskárnou => aby vytiskl štítek s datem, teplotou, expozicí => nalepí se na lukasterikový sáček
- ionizace – gama záření – věci z výroby, kde je napsáno „bylo radiačně sterilizováno“
– např. jehly, kanyly, braunyly…, uvedeno vždy datum expirace
- sterilizace v chemických látkách => plyn etoxen (v sáčcích)
– někdy výrobky zdravotnických pomůcek
- v párách formaldehydu – např. sterilizace cystoskopu (do skleněné nebo plexisklové skříně => dolů se dá formaldehydová pasta => výpary sterilizují)
do horkovzdušného sterilizátoru nesmíme dát:
Δ gumové pomůcky => sterilizace chemicky, nebo v autoklávu
Δ plasty => autokláv, etoxen
Δ optika => etoxen, formaldehyd
Δ ostré nástroje – musí být ideálně suché
=> masti sterilizujeme v horkovzdušné sterilizátoru (Višňák, Mastný tyl)
DEZINFEKCE
– povrchy
– není možné dosáhnout absolutní sterility
– roztoky chlóru – chloramin – k výplachu chirurgických ran – koncentrace jedno promilová
– někdy chloraminové obklady na rány => vyschne to => přischne k ráně (=> převazy po 8 hodinách)
- chlorové vápno – k zasypání septiků a suchých WC
- krezolové prostředky – Krezol, Lyzol
– příliš se nepoužívají (zápach)
- deriváty kyseliny peroctové – Persteril
=> nástroje, povrchy, k výplachům zánětlivých dutin – 1 – 3 promile
- Septonex – nejběžnější dezinfekční prostředek v chirurgii
– je ve spreji, dezinfekce povrchových poranění
- Cutasept
Ajatin – 10% koncentrace, k dezinfekci kůže
- Jodonal a Jodisol, jodová tinktúra => pozor na alergie!!!
- Chirurgická zeleň – brilantová zeleň
- Novikov – překrývá ránu (udělá přes ní film)
- Betadine – nepálí – vhodné pro děti
- H2O2 – peroxid vodíku – max. 3%
– výplachy zánětlivých ran => abscesy, plynatá sněť
- Rivanol – výplachy ran, je karcinogenní, používá se jednopromilový roztok
- Borová voda – derivát kyseliny borité, 1 – 4% roztok, 0,5% v oftalmologii
– slabý dezinfekční prostředek, u alergických pacientů
- Manganistan draselný = hypermangan
– dobrá dezinfekční prostředek, malé koncentrace
– v chirurgii koupele hnisavých ran, plísně, houby => mykózy
- alkoholy – lihobenzín => odmašťuje, odstranění náplastí
v 70% koncentraci – tzv. čisté alkoholy – bezbarvý, silný dezinfekční prostředek
– u i.v. vstupů
– ne u pacientů, kde vyšetřujeme hladinu krve na alkohol (zkreslení výsledku)
- Formaldehyd = formalín, Formol
10% koncentrace – k fixaci odebraného materiálu
20 a – Vyšetřovací metody v břišní chirurgii
KLINICKÁ VYŠETŘENÍ U NPB
1, anamnéza – všechny příznaky, kdy, jaké má obtíže, kam se to šíří
=> důkladná – částečně či zcela odhalí diagnózu
2, klinické vyšetření – 5 P
- Pohled – vzedmuté či propadlé břicho
– má-li kýly (pupeční…)
– jestli má na břiše jizvu (kdy byl operován…)
– zabarvení břicha => subikterus
- Poslech => střevní peristaltika
a, normální
b, urychlená – při průjmovitých onemocněních
c, zpomalená – zácpa, dyspepsie
d, žádná – u ileů (nejdříve urychlená, pak 0)
- Poklep – vyšetřujeme s pokrčenýma nohama
– po straně => ascites
– postup od nebolestivé strany k bolestivé
– teplé ruce
- Pohmat – peritoneální příznaky – svalové stažení
– stisknu a pustím => na druhé straně bolest
– klepnu na místo bolesti => bolí celé břicho
- Per rectum – vyšetření gynekologických orgánů
– leží na zádech => bimanuální vyšetření
=> zvětšená adnexa, nádory (gynekologické)
=> appendix
=> zvětšený Douglasův prostor
=> nádory dolní části tlustého střeva => colorektální CA
=> hemoroidy
=> co ulpělo po vyš. na rukavici – patologický obsah
(zelená stolice => salmonela, krvácení – z vyšších oddílů GIT => meléna, nižší oddíly => čerstvá – nenatrávená – krev)
3, paraklinická vyšetření – pomáhají stanovit diagnózu
- Zobrazovací metody
a, RTG nativ břicha – poznáme perforaci GIT, neprůchodnost střevní, můžeme najít RTG kontrastní konkrementy
RTG plic – k odlišení některých nitrohrudních onemocnění, která mohou napodobit NPB – např. zánět plic a pohrudnice, brániční kýla, plicní infarkt
b, sono – důležité vyšetření při onemocnění žlučníku, žlučových cest a pancreatu (při komplikacích cholelitiázy), k odlišení akutních gynekologických (onemocnění vejcovodu a vaječníků) a urologických onemocnění (urolitiáza)
c, CT – hlavně u zánětlivých a úrazových NPB (nález volné tekutiny v dutině břišní při krvácení a rozsah poranění parenchymatózních orgánů)
d, akutní endoskopie – u krvácení z horní části GIT (ezofagoskopie, gastroskopie a duodenoskopie) a dále u akutního zánětu žlučových cest a nebo pancreatu (cholelitiáza), krvácení z dolní části GIT – rektoskopie, kolonoskopie
e, laboratorní vyšetření krve – STATIM
Δ KO => leukocyty – počet, erytrocyty, hemoglobin, hematokrit, někdy trombocyty
Δ sérum => jaterní testy – ALT, AST, bilirubin, GMT
Δ AMS – S = amyláza sérová, AMS – U = amyláza močová, lipázy – u akutních pancreatitid
Δ N – močovina, kreatinin
Δ minerály – Na, K, Cl
Δ ABR – ASTRUP = vyšetření krevních plynů (u zhoršeného zdravotního stavu)
Δ M + S – chemické a mikroskopické vyšetření moči
f, punkce břicha, Douglasova prostoru – je-li tam tekutina => klinické vyšetření
PŘÍZNAKY NPB (anamnéza):
1, bolest – charakter bolesti, začátek,lokalizace a šíření bolesti => kde to bolí, jak to bolí, kam se to šíří, kdy to začalo
– intenzita – jestli narůstá, jestli tu bolest už zažil
- kolikovitá – opakuje se v periodách, obvykle provází buď střevní koliky nebo stavy spojené se střevní neprůchodností, žlučové koliky
=> neklid, kroutí se, popocházejí, velmi často reflexně zvrací
- stálá (trvalá) – někde, začíná, někam se propaguje (vystřeluje, šíří se), její intenzita může postupně narůstat
– provází zánětlivé NPB, obvykle úlevová poloha (tak, jak to nejméně bolí)
– velmi často spojena s teplotou
2, nauzea – říká, že má „žaludek na vodě“, zvracení
– obvykle u ileózních NPB (obstrukce) => zvracení
– u zánětlivých NPB => nauzea
hodnotíme:
Δ frekvenci (počet) => dehydratace => rozvrat vnitřního prostředí
– u dětí a starých lidí se dehydratace rozvíjí velice rychle
Δ intenzitu – ublinkávání, zvracení obloukem
Δ množství zvratků
Δ charakter – jak vypadaly => přítomnost krve – hemateméza
– zvracení střevního obsahu (miserere) + facies hipocratica => smrt
3, odchod plynů a stolice
– denně vzniká 1, 5 l plynu (bez nadýmavé stravy)
=> zástava odchodu plynů => vzedmuté břicho, např. při pooperačním ileu
Δ stolice – v tlustém střevě je zbavena vody, aby byla formovaná => konzistence
– pravidelnost
– charakter – průjmovitá (množství => riziko dehydratace), tuhá
– barva – normální, černá (dehtovitá, velmi zapáchá), zelená => infekce (salmonela), acholická (světlá) + subikterus => obstrukce vývodných žlučových cest
– příměsi – hlen => zánět tlustého střeva
– jasně červená krev => enterorhagie (krvácení z distální části GIT) => mělo by být vyšetřeno odborníkem
4, chuť k jídlu => nechutenství – různé typy onemocnění GIT
5, teploty
– u ileu (NPB) není obvykle zvýšená TT
– appendicitis, cholecystitis => záněty => zvýšení TT
– peritonitis => septické teploty, někdy provázené septickým šokem
6, puls
– u většiny NPB je tachykardie
(je-li 39°C => má 100 pulsů za minutu => dojde-li ke zvýšení TT o 1°C, puls se zvýší o 15p/min a více)
– puls nad 100/ min se vyskytuje např. u peritonitidy
7, chůze – u mnoha zánětlivých onemocnění => otřesy, chůze do schodů = bolest
=> snaží se „šetřit“ postižené místo (=> kulhání, chůze v předklonu, omezování pohybu)
21 a – záněty v chirurgii (záněty kůže a podkoží)
– řadíme do obecné chirurgie
1, FOLIKULITIDA = FOLICULITIS
– zánět vlasového, nebo chlupového váčku
– původcem je obvykle zlatý stafylokok (staphylococcus aureus)
– vyskytují se v období puberty (mnohočetné folikulitidy)
léčba: ošetříme tak, že jehlou „sundáme“ čep, nevymačkávat!!!
– aplikace roztoků se sírou, protizánětlivé roztoky
– CAVE (= pozor!) NE – černé masti, framykoin – alergizuje, na stafylokoky nepůsobí
– dermatol – žlutý prášek
ANO – zbavit se nekrotického čepu setřením + aplikovat Višněvského balzám, protizánětlivé roztoky
HYDRADENITIS
– postižení potních a mazových žláz
– v predilekci jsou axilly a třísla
– více se vyskytuje u žen (holí se)
– je to stafylokoková infekce
– vytváří se infitráty (útvar), hnisavá sekrece, zarudnutí, bolestivost
celkové příznaky: subfebrilie – 37, 5°C, febrilie
– hodně pít
léčba: záleží na stadiu
– aplikace protizánětlivých roztoků, mastí
– incize, evakuace hnisu
výskyt: jaro, léto
!!!FURUNKL!!!
– stafylokokové, zánětlivé onemocnění mazových a potních žláz
– nejčastější v pubertě, vyskytuje se v každém věku
– postihuje oblast obličeje, zad, perinea (hráz), místa mezi konečníkem a vnitřní plochou stehen
– když je jich několik => FURUNKULÓZA
– když splývají do sebe => KARBUNKL
hojení: jizvou
léčba: kožní specialista
– podání protizánětlivých mastí, roztoků
– sterilní krytí
– odstraňujeme nekrotický čep
– při více furunklech dáme ATB
– je-li jich hodně, nebo se opakují => imunologické vyšetření
– z hnisu se pro konkrétního pacienta na hygienické stanici vyrobí vakcína
!!! POZOR NA FURUNKL V OBLIČEJI !!!
– v obličeji je prostor, který nazýváme trigonum mortis = trojúhelník smrti, jeho vrcholy jsou kořen nosu a ústní koutky
– v této oblasti NIKDY furunkly nevymačkáváme
– v trujúhelníku je žilní spojka, která jde do centra mozku => vena opthalmica – prochází přes oko do nitrolebních splavů => vymačkávám-li furunkl => hnis se dostává do měkkých tkání => zánět splavů, hnisavá meningitis => SMRT
=> při furunklu v této oblasti vždy návštěva lékaře => podávání protistafylokokových ATB
– je-li v oblasti trojúhelníku velký furunkl => odborné vyšetření => hospitalizace
FURUNKULÓZA
– je závažnější onemocnění, léčí se na kožním oddělení
– provádí se vakcinace – odebere se vzorek hnisu a udělá se z tohoto sérum => očkování
– je komplikované, špatně se léčí
KARBUNKL
– stav, kdy furunkly splývají do sebe a tvoří celistvý infiltrát
– schvácenost, horečky
– podání protizánětlivých mastí protistafylokoková ATB
– obvykle je nutno řešit chirurgicky
– po karbunklech vznikají rozsáhlé jizvy
PANARITIUM
– zánět okolí nehtů, nehtových plotének, hlavně postihuje nehtové valy
– tvoří se tam, kde jsou záděry, nebo drobná poranění v okolí nehtu
– je poměrně časté a bolestivé
vznik: práce => záděra => průnik infekce => hnisání
– nebo může dojít k zanesení infekce při manikúře, pedikúře
příznaky: okolo nehtu výrazné zarudnutí, bolestivost, vyklenutí a fluktuace – uvnitř je hnis
léčba: chirurgická – v LA se provádí incize, evakuace hnisu, opakované převazy
– aplikace protizánětlivých mastí, višněvského balzám, jiné masti NE – jsou neúčinné
komplikace: osteomyelitida (zánět kosti) => někdy končí amputací
– může se léčit i několik let
ZARŮSTAJÍCÍ NEHET
– často u žen
– v úzkých botách => nehet tlačí na val => dostává se do měkkých tkání => zánět, hnisání, bolest
– ablace (odstranění) nehtu
– parciální ablace – částečné odstranění nehtu
– může dojít k záměně s panaritiem
FLEGMÓNA
– neohraničený zánět kůže a podkoží
projevy: lokální zarudnutí, omezená funkce, lokální bolestivost dané oblasti, tkáň je teplejší
– infiltrace tkáně – je prostoupená leukocyty
– celkové projevy – subfebrilie (do 37,5°C), nebo teploty – odpovídají rozsahu
léčba: chirurgická
1, lokální – místní – protizánětlivé masti, Višněvského balzám, Flegmoton
2, celková – podání protistafylokokových ATB – Oxacilin (penicilinová řada)
průběh léčby: 1, flegmóna zmizí – jen u některých pacientů
2, infiltrát zkapalní (stáhne se do středu), ohraničí se(pyogenní membrána) => zkapalní a vytvoří se absces
komplikace: šíření zánětu
– šíří se přes lymfatické cesty (kolaterály) => vzniká lymfangoitis a dochází i k zánětu lymfatických uzlin = lymfadenitis
– k přenosu infekce velmi často dochází od domácích zvířat
ABSCES
– ložisko hnisu, které je ohraničené pyogenní membránou
– bolestivost, zarudnutí, omezená funkce
– nemusí mít celkové příznaky
léčba: incize, evakuace hnisu, výplachy (peroxid vodíku), drenáž, opakované převazy
– netvoří-li se další infiltrát => zrušíme drén
22 a ARTRÓZA
– choroba z opotřebování => dochází k poškození chrupavek
– predispoziční faktory – rodinná zátěž, přetěžování končetin (obezita, sporty), zlomeniny – když došlo k asymetrii v délce DK
– může postihnout i malé klouby ruky a nohy – nedělá žádné obtíže
– postihuje především velké nosné klouby – kyčel, koleno, hlezenní kloub, ramenní kloub, loketní kloub
klinické příznaky: bolestivost, která se zvyšuje se zátěží kloubu
=> produkce většího množství synoviální tekutiny => hydrops kloubu
– omezená hybnost
– dojde k výraznému poškození kloubních chrupavek, hlavně na svých vrcholech (místa kde se stýká kloubní hlavice s kloubní jamkou)
– vede k deformitám kloubů => kloub se zdeformuje tak, aby nevznikaly takové bolesti
– stav se postupně zhoršuje – ankylóza, ztuhnutí v kloubu => kloub je nepohyblivý
diagnóza: RTG
– punkce kloubu => bakteriologické a laboratorní vyšetření => vyloučit zánět
léčba: a, konzervativní
- nesteroidní antirevmatika – Brufen, Ibalgin, Profenit
=> ovlivňují bolestivost a mají protizánětlivé účinky
– mohou působit GIT obtíže, nesmí se podávat u anémií v KO, u vředové choroby
– maximální denní povolená dávka je 4 x 600 mg = 2,4 g denně
- balneoterapie
- aplikace léků přímo do kloubu
– jsou výtažkem z kloubních chrupavek
– po opakovaném podání může dojít k rekonstrukci chrupavky, např. Rumalon, Hyalgam
=> musí aplikovat odborník
- kortikoidy – do kloubu => úleva od obtíží
– Kenalog
- fyzikální terapie – magnety, DD proudy
=> po cyklech, dojde ke klamnému zhoršení a pak se to začne postupně zlepšovat
b, chirurgická – totální endoprotéza kloubu (výměna celého kloubu)
TEP – kyčel
– kolenní loub
– operačním rizikem je TEN
– u těžkých bolestí, kde není možná endoprotéza, se provádí chirurgická ankylóza – aby v kloubu nebyl pohyb a nebolelo ho to
VROZENÁ LUXACE KYČELNÍHO KLOUBU = dysplazia coxae congenitae
– nevývin kyčelního kloubu => postihuje velké množství novorozenců
– příčina není známá
– kloubní jamka není vyvinutá => velká plocha => velký pohyb v kyčlích
=> kloubní hlavice kyčelního kloubu se pohybuje na velké ploše => kachní, kolébavá chůze => deformity kyčelní kloubní hlavice
– postihuje více dívky
– při neléčení – nestejná délka končetin, nestejné postavení pánve (asymetrie)
– deformity páteře, nohy do O nebo do X
– ve 40 letech artrózy nosných kloubů
kontrola: v 6 týdnech věku by měl být každý kojenec vyšetřen ultrazvukem
=> kontrola postavení hlavice v kloubní jamce
=> je-li to dobré, balí se kojenec do 2 plen, není-li to dobré => centrace hlavice do kloubní jamky => dát dítěti nohy do abdukce => 4 – 5 plen
Freikova peřinka – má otvory pro nohy => udržuje je v abdukci
Pavlíkovy třmínky – drží končetiny v abdukci, aby hlavice byla ve středu jamky, tlačila na jamku a modelovala ji
– za 5 – 6 týdnů kontrola postavení
– od 1 roku – RTG kyčlí => pohlavní orgány musí být stíněny před zářením olovem
prognóza: při řádné péči velmi dobrá
– než dítě začne chodit, měl by být kloub vyvinutý správně, není-li chirurgická léčba
24 a RENTGENOVÉ A ENDOSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ
– jsou to paraklinická vyšetření (k potvrzení diagnózy)
– klinické vyšetření je 5 P (pohled, poklep, pohmat, poslech, per rectum…)
– výsledkem je zobrazení určité oblasti těla ve formě obrázku
I. RTG
– principem RTG je katodová lampa, která produkuje X – paprsky
– X – paprsky procházejí živou tkání – kost paprsky pohlcuje, ostatními měkkými tkáněmi paprsky procházejí
– paprsky nejsou bezpečné => radioaktivní záření
– při časté expozici může dojít k nemoci z ozáření
– paprsky mohou způsobit malformaci plodu (ovlivňuje genetický materiál)
=> u snímkování pánve se musí orgány stínit (varlata, vaječníky)
– žena s menstruačním cyklem musí být snímkována v určité době – aby se zabránilo snímkování těhotné ženy
RTG metody dělíme do dvou skupin:
a, nativní – udělá se normálně snímek
b, s kontrastem – děláme-li RTG měkkých tkání
– u vyšetření GIT (střevo, žaludek) podáme kontrastní látku (na RTG vidět bíle) v podobě Baryové kaše – per os
– podáváme-li kontrastní látku i.v. (vyšetření cévního zásobení) => jodová kontrastní látka ve vodném roztoku
=> POZOR!!! Časté alergie na jód => riziko anafylaktické reakce => provádí se alergická anamnéza, antialergická příprava, u vyšetření by měl být přítomen anesteziolog
– tyto vyšetření indikuje specialista
metody: a, neinvazivní
b, invazivní – je riziko
NATIVNÍ RTG – bez kontrastu, tzv. neinvazivní
– traumatologie pohybového aparátu
- nativ břicha – snímkuje se celé GIT
=> ukáže nám cizí těleso v GIT (kovové)
– provádí se ve stoje, u novorozence ve visu, u starých lidí v leže – v horizontální poloze, s horizontálním chodem paprsků (není tak přesné)
– při diagnostice střevní neprůchodnosti = ILEUS
(obsah tlustého střeva = faecaes)
– jedná-li se o ileus, vidíme na snímku tzv. „hladinky“ – jak je ve střevě potrava a tráví se => vzniká plyn => na snímku vidíme pevnou a plynnou složku
- nativní nefrogram
– v urologii
– provádí se vleže, chod paprsků je zezhora dolů
indikace: RTG kontrastní konkrementy, určení velikosti ledviny
RTG S KONTRASTEM
– ukazuje tvar dutých orgánů – střevo, dutý systém ledvin, cévní řečiště
– kontrastní látky do GIT – baryová kaše
– vodné roztoky – obsahují jód => arterie, žíly
Δ VYŠETŘENÍ GIT
- RTG žaludku a polykací akt
– zobrazí se tvar žaludku, diagnóza povředové deformace žaludku
– diagnostika poruch pasáže jícnem => choroby jícnu
- pasáž GIT – vyšetřovanému se podá Baryová kaše
– zobrazí se tenké střevo (má 4 – 5 m) – k diagnostice onemocnění tenkého střeva
- irrigografie – kontrastní látka se podává přes konečník
– hydrostaticky (fyzikálně) se naplní střevo
– diagnostika onemocnění tlustého střeva – nádory, záněty, VVV
Δ MOČOVÝ (UROPOETICKÝ) TRAKT
- IVU – intravenózní vylučovací urografie
– kontrastní látku podáváme do žíly (je jodovaná) => nebezpečí alergické reakce
– musí být indikováno a prováděno odborníky
– u všech pacientů se provádí antialergická příprava – antihistaminika – Dithiaden
– i.v. se podá jodovaná kontrastní látka, která má afinitu (= vztah) k vylučovacímu systému (látka se vylučuje do ledvin)
– dělají se sekvenční snímky (hned, za 5, 10, 15 min….) a sleduje se průběh látky ledvinami
indikace: nádory, VVV, konkrementy, traumata
- cystografie – RTG vyšetření močového měchýře
– pacientovi přes cévku podáme do močového měchýře kontrastní látku => snímkujeme měchýř jak vypadá => konkrementy, cizí tělesa, nádory
- dynamické vyšetření – MCURG – mikční cystouretrografie
– hlavně v dětském věku
– močový měchýř se naplní kontrastní látkou a pacient se nechá močit => sledujeme průběh kontrastní látky na RTG
– k diagnostice VUR – vezikoureterální reflux – moč se vrací z močového měchýře uretery do ledvin => hrozí chronický zánět => zničení ledvin
Δ ANGIOGRAFIE (ANGIO – CÉVY, GRAFIO – ZOBRAZUJI)
– v urologii slouží k diagnostice zhoubných nádorů
ANGIOGRAFICKÉ METODY
– zobrazení cévního řečiště za účelem diagnostiky jeho onemocnění
– k diagnóze aterosklerózy => zúžení průsvitu cév
– VVV cév (aneurismata = výdutě)
– k diagnostice maligních nádorů a smrti mozku
KRITÉRIA SMRTI MOZKU
– jsou stanovené zákonem
– když dojde ke smrti mozku => člověk není schopen žít => smrt
1, panangiografie
– je to angiografická kontrastní metoda
=> arteria carotidis a arteria vertebralis se na bazi mozku spojují => zásobení mozku
=> podá se kontrastní látka do arteria carotidis => roznese se po cévách
– v případě, že je mozek mrtvý, se kontrastní látka na bazi zastaví
– mozek vydrží bez kyslíku maximálně 6 minut, u dětí déle
– neurony pracují na aerobní metabolismus
2, areflexie – určuje neurolog
– nejsou výbavné reflexy
– mydriáza – široké zornice – chybí corneální reflex
3, EEG – zaznamenává bioaktivitu mozku
___________________ objeví se izoelektrická linie
– za 12 hodin se vše zopakuje => je-li výsledek stejný => sejde se konzilium – ošetřující lékař, rentgenolog, neurolog => vyjádří svůj názor
– pacienta v případě smrti mozku odpojí z přístrojů => nabídnutí k transplantaci
HLA TYPIZACE (human lymfatic antigens)
– vyšetření bílých krvinek
– popíše transplantační antigeny (srdce, játra, ledviny…)
KORONAROGRAFIE
– kontrastní vyšetření koronárních tepen
– jak vypadá koronární řečiště, je-li průchozí
angiografie – diagnostika maligních nádorů
– cévy velmi často rozhodují o operabilitě nádorů (vztahy nádorů a cév)
– jak je nádor cévně zásoben = vaskularizace – odkud, kolik (nádory plic, jater, ledvin, mozku)
1, vztahy k cévám
2, vaskularizace
– u nádorů je neovaskularizace – tvoří se nové cévní řečiště, které zásobuje nádor
– najde se přívodná arterie k nádoru (orgánu, kde nádor je) a vyšetříme jen tu cévu
=> tzv. selektivní angiografie
– angiografii provádíme z třísla
CT – POČÍTAČOVÁ TOMOGRAFIE
– rentgenologická vyšetřovací metoda, používá X – paprsků
princip: spočítá se, kolik která tkáň zachytila => počítač převede do obrázku
– nedoporučuje se dělat často – jako normální RTG
densita – určité tkáně pohlcují = zachytávají určité množství RTG paprsků
– např. vzduch má densitu 0, voda 50, kost 100 (má největší densitu)
– CT má rozlišovací schopnost 0,5 x 0,5 x 0,5 cm
ENDOSKOPICKÉ VYŠETŘOVACÍ METODY
– jsou to takové metody, při kterých mohu orgány, nebo orgánové dutiny vyšetřit endoskopem, orgány kontroluji vlastním zrakem, pomocí speciálního optického přístroje = endoskopu
– podle toho, co vyšetřuji má endoskop speciální úpravy – bronchoskop, cystoskop…
– v endoskopu je optika + zdroj studeného světla
– umožňuje provedení biopsie – odebrání vzorku, pokud se najde v orgánu patologická tkáň
– tato metoda je nepříjemná, ale vyšetření je 100%
– zatěžuje psychicky, ale je možné jej opakovat, pacienta to nepoškozuje
– při tomto vyšetření se dává pacientovi sedace (uklidnění pacienta – silné analgetikum, Rohypnol i.v.)
– může dojít k poškození vyšetřované tkáně, tzv. iatrogenní (ty onemocnění, kteér mohou vzniknout při diagnostice, léčbě) => vyšetření musí být prováděno odborníkem
– jakmile má pacient nějaké problémy po endoskopii, musí navštívit lékaře
=> vyšetření, jestli nedošlo k iatrogennímu poškození, vyloučit iatrogenní onemocnění
=> sledovat, nebo hospitalizovat nemocného
druhy endoskopie:
- gastroskopie – žaludek
- laparoskopie – často v gynekologii, může se provést i laparoskopická operace (v chirurgii např. laparoskopická cholecystektomie)
- rektoskopie – konec tlustého střeva, max. do délky 30 cm
- kolonoskopie – vyšetření celého tlustého střeva
- cystoskopie, nefroskopie – urologické vyšetření
- thoracoskopie – hrudník
- artroskopie – ortopedie
27 a – ZÍSKANÁ ONEMOCNĚNÍ PLIC
PORANĚNÍ HRUDNÍKU
– dvě skupiny:
a, nepenetrující = nepronikající – tupá poranění
b, penetrující – taková poranění, kde je vytvořena komunikace mezi pohrudniční dutinou a zevním prostředím (=> se všemi důsledky, často smrt)
=> vnikne tam vzduch => pneumothorax
a, otevřený
b, ventilový, záklopkový, tenzní – nedostane-li PP => smrt
– poraní-li se céva => hemothorax
– může do hrudníku vykrvácet => hemoragický šok => smrt
– nepenetrující zlomeniny žeber – a, jednoduché
b, sériové
c, blokové
– plíce je jako houba => při pohmoždění se nasákne
TUPÁ PORANĚNÍ HRUDNÍKU
1, pohmoždění hrudníku – stav, kdy jsme vyloučili zlomeniny, více to ale bolí
2, zlomeniny žeber
- jednoduché – zlomeno 1 nebo 2 žebra, jsou nedislokované
=> pády, údery do hrudníku, dopravní nehody, pád na cizí předmět
=> RTG
léčba: konzervativní – analgetika, poučit – aby spal v polosedě, pololeže
– u starého člověka kontraindikace stahování hrudníku (elastické obinadlo) => pneumonie
- sériové – lomné linie jsou pod sebou, je to zlomenina dvou a více žeber
– silnější mechanismus (dopravní nehody)
– u starých lidí – patologické zlomeniny (např. při kýchnutí se jim zlomí třeba 4 žebra – mají osteoporózu)
=> RTG a poslech plic, může být přítomen výpotek, poškození plic
léčba: analgetika, žádná fyzická námaha, pracovní neschopnost, poloha polosod, pololeh, hospitalizace – kyslík přes kyslíkové brýle
– kontraindikace je stahování hrudníku
- blokové zlomeniny žeber – na každém postiženém žebru jsou 2 linie lomu, vždy pod sebou
=> hematom, otok, bolestivost => zlomenina hrudníku
– paradoxní pohyby hrudníku – při nádechu část bloku zapadá do hrudníku, při výdechu vystupuje ven
– pacientovi se velmi špatně dýchá, může být cyanotický, stav je špatný
=> ABR – respirační acidóza => rozvrat vnitřního prostředí
– velká bolest
– může být postižena i plíce
léčba: hospitalizace na JIP => UPV
– stabilizace hrudníku kostním stehem
– umělý spánek – aby se to hojilo, déletrvající léčba
3, zlomenina sterna – izolovaná je vzácná, velmi často bývá spojena s těžkými pohmožděními plic a srdce
léčba: podle přidružených poranění
4, zhmoždění (kontuze) plic
– silné násilí (dopravní nehody)
– ihned dojde k otoku => plíce nevyměňují plyny
– prognóza je obvykle velmi špatná, záleží na rozsahu poranění a jaká část byla postižena
léčba: UPV => kyslík 100% pod vyšším tlakem
– obvykle spojena s dalšími pohmožděními
– pohmoždění plic bývá součástí polytraumatu
5, pohmoždění srdce
– při těžkých pohmožděních hrudníku, je třeba velké násilí
– poruchy srdečního rytmu, někdy dojde k tamponádě a zástavě srdce v systole
prognóza: podle rozsahu, při těžších poraněních špatná
=> ARO, JIP
– obvykle součástí polytraumatu
PENETRUJÍCÍ PORANĚNÍ
– je vytvořena komunikace mezi zevním prostředím a pleurální dutinou
=> pneumothorax
=> hemothorax (poranění plíce, cév) – pacient umírá na příznaky hemoragického šoku
1, pneumothorax
a, zavřený – spontánní, nepatří do traumat, není penetrující poranění
– např. když je v plicích bula (plicní cysta) napojená na DC
=> člověk kýchne => bula praskne => spojení prostoru cysty s DC
=> plíce mají tendenci táhnout se k hilu (stopka) => kolabují k hilu
– pacient dýchá na jednu plíci => v klidu dechově sotva dostačuje, při jakémkoliv pohybu dochází k cyanóze => akutní dušnost
léčba: zavedení hrudní drenáže => odsáváme vzduch => v hrudní dutině děláme podtlak => plíce se rozvine
b, otevřený pneumothorax
– komunikace zevního prostředí s pohrudniční dutinou
PP => sterilní krytí
=> dušnost, cyanóza, při nádechu se dovnitř dostává vzduch
– když se poruší plíce => je tam i krev
léčba: transport v pololeže, kyslíkové brýle => hospitalizace
=> RTG – přítomnost tekutiny – hemothorax => operace => revize plíce, hrudníku, sešití rány, zakládáme hrudní sání (6. – 7. mezižebří), než se plíce rozepne
c, tenzní (přetlakový, záklopkový) otevřený pneumothorax – je vitálně nebezpečný
=> při vdechu jde dovnitř vzduch, ale ven už ne => vytvoří se tam záklopka (kůže, podkoží, fascie, pleura parietalis) => v hrudníku vznikne přetlak, který se s každým vdechem a výdechem velice rychle zhoršuje
=> každým vdechem a výdechem dochází k útlaku zdravé plíce => neposkytneme-li 1.pomoc =>zraněný člověk zemře
PP – tenzní pneumothorax převést na pneumothorax otevřený
1, punkce hrudníku tlustou punkční jehlou (4. – 5. mezižebří v přední axilární čáře)
2, manuálně zruším překážku
=> revize, drenáž, hospitalizace
FLUIDOTHORAX
– přítomnost tekutiny v hrudníku
– může být zánětlivá, nebo nezánětlivá (provází jiná onemocnění)
léčba: punkce => bakteriologie, biochemie, cytologie
PYOTHORAX
– přítomnost hnisu v hrudníku
– dnes se již nevyskytuje, protože všechny bakteriální infekce léčíme ATB
CHYLOTHORAX
– hlavní hrudní mízovod ústí do HDŽ => je-li postihnut nádorem, tak míza vyteče do hrudníku
MEDIASTINUM
– jsou tam velké cévy, lymfatické uzliny, řídké vazivo, jícen, průdušnice
– může být poškozeno při poranění a může být poraněna céva, jícen, nebo průdušnice
- céva – dochází k masivnímu krvácení do hrudníku => vykrvácení
- jícen – bakterie z jícnu se rozšíří rychle do hrudníku => ohromný zánět (mediastinitis) a v 90% smrt
- průdušnice – do mediastina uniká vzduch => mediastinální emfyzém (třáskání při doteku, oteklý krk) => útlak bronchů => dyspnoe => může dojít ke stlačení cév a pacient může zemřít na srdeční selhání
léčba: mediastinotomie (otevření) a sutura bronchů
– vysoká úmrtnost
ZÍSKANÉ BRONCHIEKTAZIE
– je to vakovité rozšíření bronchů, které je způsobeno degenerací (méněcenností vaziva) => ztráta pružnosti a vytvoření vaků
– u osob s určitou predispozicí a chronickou bronchitidou (kuřáci, osoby pracující v prašném prostředí)
léčba: konzervativní – vytáhnout ho z exponovaného prostředí, zákaz kouření, každý infekt HCD léčit ATB, expektorancia
– jinak léčba chirurgická (resekce bronchu, nebo bronchu + části plíce)
NÁDORY PLIC
a, benigní
b, maligní (plicní rakovina)
MALIGNÍ – plicní rakovina
– jsou velice zhoubné a postihují obě pohlaví stejně
– věkové období je 40 let a výše
predispoziční faktory: kouření
životní prostředí
Radon (v dolech, v domech stavěných z materiálu, který může být radioaktivní)
rozpouštědla (Toluen)
typy nádorů – podle výskytu je dělíme na:
- centrální – postihují bronchy = bronchogenní CA
- periferní – jsou relativně dobře léčitelné, protože se ihned provádí resekce
histologické kritérium: adenokarcinomy
- z malých buněk, které když se rozříznou, tak to vypadá jako oves = ovískový karcinom
- z velkých buněk
– hodně metastazují do CNS a do kostí (zejména páteř)
prognóza: 6 – 7% přežije 5 let
klinické příznaky: dost neurčité
– časté plicní infekty, kašel trvající 3 měsíce, opakující se po dobu dvou let
– změna chuti (přestanou jíst maso)
– vykašlávání krve (hemoptýza)
diagnóza: RTG, endoskopie (bronchoskopie + biopsie + bronchiální laváž), CT
léčba: chirurgická – resekční výkony plic
– bronchogenní CA je primární nádor plic
sekundární nádory – metastázy
– do plic metastazují CA ledvin, CA mammy, kožní melanomy …
– musí se určit, zda je nádor primární, nebo sekundární (generalizovaný)
30 b UROLITIÁZA A JEJÍ KOMPLIKACE
– konkrementy vznikají v močových cestách na podkladě metabolické poruchy (porucha metabolismu purinů => DNA, způsobuje vznik urátových konkrementů), kdy se v moči vyskytuje zvýšená koncentrace kamenotvorných látek, nejčastěji to jsou:
- oxaláty = šťavelany – ostré, tvrdé krystalky – způsobují krvácení
- uráty = močany – měkké
- fosfáty = fosforečnany
– důležitá je ale i přítomnost dalších podpůrných faktorů
1, nízký příjem tekutin a nízká diuréza => koncentrovaná moč – obsahuje zvýšenou koncentraci kamenotvorných látek
2, pH moči – kyselá moč => snadno se tvoří uráty
– zásaditá moč – pH vyšší než 7, tvoří se oxaláty
3, přítomnost infekce v močových cestách – postižen epitel => odloupá se => vytvoří tzv. kondenzační jádra
4, dědičnost
příznaky: a, němé – odlitkové kameny
b, neurčité – občasná hematurie (z tlaku kamene)
c, kolika – křeč ze zvýšené peristaltiky při obstrukci (ucpání, uzávěr)
– konkrementy jsou RTG kontrastní a RTG nekontrastní
– měkké, tvrdé, smíšené
– mají ostré hrany
v kalichu => kalicholitiáza
v pánvičce => pyelolitiáza
– může zablokovat močovod => když se uvolní nastupuje renální kolika => kolikovité bolesti
– kroutí se, ukrutná bolest, která se šíří směrem dopředu => nafouklé břicho, částečně paralytický ileus, zvrací
– krev v moči – mikroskopická hematurie
– na sono – nafouklá ledvina – přechodně se městná v ledvině moč
léčba: infúze se spasmolytiky => Buscopan, Mesocain, jiná spasmoanalgetika – Algifen
– tramal, nebo opiáty – Dolsin (1 mg/ kg)
=> když ustoupí obtíže – 1, konkrement může být v močovém měchýři – pacient ho vymočí (močí do nočníku), musí hodně pít
=> mineralogický rozbor kamene
2, konkrement zůstane zaklíněný v PU junkci nebo v místě, kde močovod kříží cévy (je tam užší), nebo v místě trigona => městnání ledviny => zvětšení objemu
– po 2 dnech přestane ledvina fungovat = afunkce => atrofie ledviny, je nefunkční => komplikace s TK
=> po vymizení obtíží – za 24 hodin kontrola – sono, nativní nefrogram
=> ING – izotopová nefrografie
léčba: přes stěnu bederní => punkční nefrostomie – nabodne se dutý systém ledviny => odtéká moč a zachrání se tím ledvina
- cystoskopie => stáhnutí konkrementu a zrušení nefrostomie
- ESWL = LERV = litotripse – mimo tělo se vytvoří silná rázová vlna, která rozdrtí konkrement, ale měkkými tkáněmi projde, aniž by je poškodila
– provádí se v CA
– musí se přesně zaměřit
– konkrement vyjde jako písek do močového měchýře (0,5 – 1,5 mm)
- operace => lumbotomie – otevření lumbální krajiny, otevření močovodu => vyjmutí kamínku
– nejdříve musí být RTG přesně lokalizován
- „podvod na ledvinu“ – 2 litry infúzí + furosemid => chodí po schodech
– provádí se u mladších pacientů (do 40 – 50 let)
MOČOVOD => ureterolitiáza, komplikací hydronefróza – vzniká jako důsledek obstrukce odvodných cest močových
– hydronefróza je rozšíření ledvinné pánvičky městnající se močí, která nemůže odtékat
– příčinou může být nejen urolitiáza, ale k tomuto stavu může vést také nádorové onemocnění, které vede ke stlačení vývodných močových cest, nebo poruchy vyprazdňování močového měchýře
– neléčená hydronefróza vede postupně k těžkému poškození funkce ledviny a k zániku její funkce
=> nutná je chirurgická léčba – zavedení nefrostomie a odstranění příčiny
– ke vzniku hydronefrózy může vést také obstrukční uropatie
u močového měchýře je zúžený ureter => nad místem zúžení se vytváří megaureter => městnání moče => hydronefróza
léčba: zbavit překážky, resekce močovodu, implantace do trigona
=> velké ohrožení infekcí
KONKREMENTY V MOČOVÉM MĚCHÝŘI
– vznikne buď z malého kaménku, který sestoupil z vyššího oddílu vývodných močových cest, nebo se vytvoří z kondenzačního (organického) jádra (kus sliznice, papilomu, cizí těleso, steh)
– za normálních okolností se v močovém měchýři neudrží a nemůže narůstat (do značné velikosti), pokud není současná porucha činnosti hrdla (dysektázie)
– měchýřovým kamenům se proto někdy říká „zkamenělé reziduum“
29 b VROZENÁ A ZÍSKANÁ CHIRURGICKÁ ONEMOCNĚNÍ SRDCE
KARDIOCHIRURGIE – věnuje se srdci a velkým cévám a to VVV, ale také získaným chirurgickým vadám
dělení: a, dětská
b, dospělá
vyšetřovací metody:
- RTG srdce a plic
- echokardiografie
- angiografie (koronarografie)
- izotopové vyšetřovací metody
- katetrizační vyšetřovací metody
z hlediska kardiochirurgie se dělí operace na 2 základní skupiny:
1, operace na otevřeném srdci – musí se přerušit krevní oběha převést na ECC (mimotělní oběh)
2, operace na zavřeném srdci – ECC nezavádíme
Vrozené vývojové vady – VVV
Dělení: a, cyanotické vady
b, necyanotické vady
c, pravolevý zkrat
d, levopravý zkrat
– pozná se to podle cyanózy u novorozence, záchvatovitou dušností, námahovou dušností
BOTALOVA DUČEJ
– je to spojka mezi aortou a plicnicí, která má význam v prenatálním období
– dučej se má po porodu rychle uzavřít
– není to cyanotická vada
příznaky: infekce HCD, bakteriální endokarditidy, srdeční selhání
léčba: ligatura dučeje
FALOTOVA TETRALOGIE
– stenóza plicnice + hypertrofie pravé komory + defekt septa komor + nasedající aorta (nasedá jak na levou, tak na pravou komoru)
– je to cyanotická vada
– cyanóza je hned po porodu a zhoršuje se námahou (pláč)
– bývají bezvědomí, křeče i abscesy mozku
paliativní výkon – zvýší se průtok krve v plicích tím, že uděláme spojku mezi arteria subclavia a plicní žílou
– provádí se hned u novorozenců
radikální operace – u předškoláků, ale někdy i u 2 letého dítěte
– zruší se všechny VVV, kromě hypertrofie pravé komory, která ale později sama ustoupí
– mortalita po těchto výkonech je asi 10%
DEFEKT SEPTA SÍNÍ
– cyanotická vada
– děti se operují v předškolním věku
– na septum se dává záplata z perikardu
– mortalita 5 – 10%
TRANSPOZICE VELKÝCH CÉV
– změna postavení velkých cév
a, úplná (nekorigovaná) transpozice – je neslučitelná se životem
– je oddělen velký oběh od malého
b, částečná (korigovaná) transpozice – připojuje se defekt septa síní, což je se životem slučitelné
– děti jsou před operací ohroženy srdečním selháním
paliativní léčba – zvýšení komunikace mezi srdečními oddíly za účelem spojit velký oběh s malým
radikální léčba – vše se přesune tam, kam patří
– mortalita 30%
DEFEKT SEPTA KOMOR
– je to VVV s levopravým zkratem
– při malém defektu nemají děti žádné obtíže, ale při velkém zkratu dochází k objemovému přetížení srdce => selhávání srdce => nadměrné prokrvení plic => dušnost a časté infekce DC
– děti se při pití rychle unaví a projevují se u nich poruchy prospívání
– klinické projevy se začínají obvykle objevovat kolem 2. Měsíce
léčba: kardiotonika u malých defektů, u větších defektů včasná chirurgická léčba
– není-li provedena chirurgická léčba včas => dochází k poškození plicních cév => velký vzestup TK v plicích a v pravé komoře => začne být vyšší než tlak v levé komoře a proudění krve se změní zleva do prava => smíšení krve => cyanóza
KOARKTACE AORTY
– je to VVV bez zkratu
– je to zúžení aorty v místě přechodu oblouku aorty do sestupné části
– podle místa zúžení aorty rozlišujeme typ vady
- postduktální typ – zúžení se nachází pod odstupem Botallovy dučeje
– nad zúžením – v horní polovině těla, je hypertenze a pod zúžením je naopak tlak nízký
projevy: dobře hmatný puls na horních končetinách a nehmatný puls na DK
– pacienti jsou klinicky většinou bez obtíží, vadu zjistíme až při změření TK => hypertenze a při poslechu slyšíme šelesty
- preduktální typ – zúžení se nalézá nad odstupem Botallovy dučeje
– projeví se brzy po narození spíše příznaky srdeční nedostatečnosti než cyanózou dolní poloviny těla => většinou jsou již výrazně postiženy ledviny a dítě má i po zdařilém kardiochirurgickém výkonu velice špatnou prognózu
ZÍSKANÁ ONEMOCNĚNÍ
ICHS
– patří sem AIM, chronická AP
– ateromové pláty => způsobují zúžení cév => málo O2 pro příslušné tkáně => příznaky ICHS
– při AP se podává nitroglycerin
diagnóza: koronarografie – provádí se, abychom viděli, která céva je postižena
léčba:
- stentování PTCA – percutánní transluminální angioplastika
dilatace pomocí balónku
- aortokoronární by-pass – na místo stenózy přivedeme krev se zvýšeným obsahem O2
– vytvoříme spojku mezi aortou a některou věnčitou tepnou za místem poškození
– na spojku se používá vena saphena z DK
– pokud je potřeba arterie, tak se bere z arteria mammaria
– mortalita 3%
– by-pass je buď jednoduchý nebo několikanásobný
CHLOPENNÍ VADY
– vznikají na podkladě revmatické horečky
– může být insuficience (nedomykavost), stenóza
– jak fungují chlopně se zjišťuje katétrizací
léčba: náhrada chlopní – umělá, nebo xenotransplantát (alotransplantace) – prasečí chlopeň
– mortalita 5 – 7%
TRANSPLANTACE SRDCE
– první transplantace srdce byla provedena v Kapském městě v JAR
– pacienti, kteří jsou indikováni k transplantaci, tak u nich nelze udržet srdce konzervativní léčbou v činnosti
– nejčastěji u pacientů po myocarditidách => jsou neustále ohroženi srdečním selháním
rizika: riziko poškození hemodynamiky
imunitní – pacienti berou před a dlouho po transplantaci imunosupresiva => jsou náchylní na jakoukoliv infekci
ÚRAZY SRDCE
Tupá poranění – vznikají při velké kompresi hrudníku => kontuze srdce => poruchy srdečního rytmu => tamponáda srdce => smrt s tím, že se srdce zastaví v diastole
První pomoc – punkce perikardu a poté kardiochirurgický výkon
- penetrující poranění – průstřel srdce => smrt
- bodné rány => nechat předmět v ráně
28 b KOMPLIKACE APENDICITIDY
– při pozdní diagnostice a léčbě:
- gangrenózní appendicitis – je poškozená stěna appendixu => do volné dutiny břišní mohou unikat bakterie => ATB
- gangréna s perforací – obsah appendixu vyteče do dutiny břišní => peritonitis => život ohrožující stav
- perforovaná appendicitida s difúzní peritonitidou – život je ohrožen => riziko septického šoku
- periapendikulární infiltrát – tekutina kolem appendixu
- periapendikulární absces
=> hnis teče to Dougladova prostoru => vyšetření per rectum
a, časné komplikace – peritonitis
– pooperační – infekce v operační ráně => rozpad (dehiscence) rány
b, pozdní ileus ve srůstech
– díky peritonitidě může dojít ke sterilitě u ženy => zánět postihne vejcovody => slepí se
– u žen by komplikované appendicitidě měla následovat lázeňská léčba (Františkovy lázně)
pooperační ileus – za 5 – 10 let po operaci
- mechanický ileus – pozdní
– časný – za 10 dnů po operaci
CHRONICKÁ APPENDICITIDA
– nedá se diagnostikovat
– RTG appendikografie – je obsolentní, zbytečné
anamnéza – periodicky se opakující silné bolesti břicha, ostatní nálezy zbytečné
léčba: operace – plánovaný operační výkon
– apendix je zvazivovatělý, přichycený např. na caecum, ale je laparoskopicky odstranitelný
29 a PROLEŽENINY = DECUBITY
– je to místní buněčné poškození tkáně (pokožky, škáry, podkožního vaziva, svalu, případně sliznice a podslizničního vaziva) různě velkého rozsahu
– vznikají na těch částech těla, které přímo přisedají na podložku (lopatky, sakrální oblast)
– vázne kapilární cirkulace => ischemické tkáně => zarudnutí => bula => nekrózy
– bílé, různě hluboké => demarkace – uvolňují se (odlišují se od tkání) => hnisání a přestup infekce do okolí => septický stav, tzv. dekubitární sepse
KLASIFIKACE DEKUBITŮ – podle Torrance (torens)
- stupeň (stadium) – hyperémie (= překrvení, pasivní hyperémie – ztížený odtok krve)
– zčervenání (erytém) kůže – pokud místo zčervenání stlačíme prsty, objeví se v tomto místě viditelné zblednutí kůže (není porušena mikrocirkulace krve)
– kůže je celistvá
- stupeň – trvalá hyperemie
– po stlačení prsty zčervenání přetrvává
– porušení celistvosti kůže (možnost zvředovatění kůže)
III. stupeň – zvředovatění postupuje přes škáru
– postižení postupuje až k hranici subkutánní fascie
- stupeň – vřed se rozšiřuje do subcutánní fascie
– hluboké fascie nejsou zasaženy
– tendence šířit se hlouběji
– svalová hmota v místě defektu je oteklá a rudá
- stupeň – infekční nekróza postupuje do spodní fascie
– rychlá destrukce svalů do šířky i hloubky
HOJENÍ RAN
1, hojení ran za sucha
– užití suchých obvazových materiálů (gáza..)
– ustupuje se od tohoto
– krytí přischne k ráně => bolest a poranění při výměně krytí
2, hojení rány ve vlhkém prostředí
– tkáň bezprostředně pod poraněním zůstává vlhká a přístupná O2
– buňky zůstávají živé a okraj nově se tvořícího epitelu může rovnou po takovém povrchu postupovat a regenerovat v krátkém čase
– ve vlhkém prostředí mohou utvořené epidermální buňky velmi dobře a snadno migrovat po vlhkém povrchu
– v suchém prostředí v migraci překáží strup a tím dochází k dehydrataci a zániku buněk => v suchém prostředí trvá hojení déle
požadavky na ideální obvaz:
- netoxický, nedráždivý
- cenově dostupný
- omezující ztrátu tělních tekutin
- odvádět nadměrný exudát a odvádět toxické produkty rány
- umožňovat výměnu plynů
- chránit ránu před infekcí
CHIRURGICKÁ LÉČBA DEKUBITŮ
– buly se prostříhávají, aplikují se protizánětlivé masti se sterilním krytím
=> nekrózy => nekrektomie
a, chirurgická
b, enzymatická – masti, pasty (Dermazin, Flamigel)
– po odstranění nekróz => epitelizační masti
– opakované převazy, nebo řešíme chirurgicky => plastika – musculocutánní lalok – přesun
– podmínkou je, že stěr z decubitu musí být sterilní
prevence:
- pravidelné polohování á 2 hod
- vhodná úprava lůžka
- do lůžka nezastýláme zbytečně neprodyšné materiály (šetřící prádlo) – NE gumové podložky (prádlo zcela neochrání a při pohybu způsobují mechanický tlak)
- užívání antidekubitních pomůcek – věnečky pod paty, dekuba, vodní matrace – rozptyluje tlak, ale nevýhodou je obtížná manipulace s nemocným
- vhodné lůžko k polohování, vhodná matrace (jednodílná, výška nejméně 20 – 30 cm)
– když nemocný je v polosedu na tvrdé matraci (tendence ke sjíždění) => pohyb v lůžku vede k pohybu vrstev kůže a svaloviny => traumatizace a zúžení cév => ischemizace tkáně (ohrožena hlavně genitální a sakrální oblast)
- vhodná manipulace s nemocným – nepotahovat nemocného na lůžku (u starších lidí je kůže suchá se sníženou poddajností => při nesprávné manipulaci dojde k postižení svalových vláken a podkožní tkáně a následné poruše mikrocirkulace krve)
- péče o kůži – kvalitní hygiena a péče o kůži
- u inkontinentních pacientů zajistit co nejrychlejší hygienu znečištěné kůže (moč i stolice vedou k maceraci pokožky) => léčba inkontinence
- kvalitní výživa – úprava stravy dle BMI, dostatek bílkovin, vitamínů (hlavně vitamin C) a minerálů (hlavně železa a zinku)
- dostatečná hydratace klienta (sledovat příjem a výdej tekutin, hustotu moči)
- rehabilitace a pohyb – dle možností