Onemocnění žlučníku a žlučových cest

Anatomie
- Žlučník = vesica fellea
  - Vakovitý orgán na spodině jater
  - Kapacita → 60ml
  - Žluč se zde pouze shromažďuje a zahušťuje
  - Žluč
    - Až 1l/den
    - Tmavá, žlutozelená tekutina
    - Složení: voda, hlen, žlučová barviva (červený bilirubin, zelený biliverdin), soli žlučových kyselin, cholesterol, některé minerály
    - Nezbytná pro trávení tuků a současně odvádí z těla odpadní a nepotřebné látky
  - Žlučové cesty
    - Intrahepatické = nitrojaterní
      - Žlučovody, které začínají v jaterní buňce, postupně se spojují a vytváří pravý a levý vývod jaterní (ductus hepaticus dexter et sinister)
    - Extrahepatické = mimojaterní
      - Ductus hepaticus dexter et sinister → spojují se ve společný vývod jaterní (ductus hepaticus communis), přidává se vývod ze žlučníku (ductus cysticus) → hlavní žlučovod (ductus choledochus), poté jde do papilly Vateri → Oddiho svěrač (regluje množství žluče jdoucí do duodena)

Charakteristika onemocnění
- Cholecystitis je zánětlivé onemocnění postihující žlučník
- Cholelitiázis = přítomnost žlučových kamenů
  - Přítomnost kamenů ve žlučníku → cholecystolitiázis
  - Přítomnost kamenů ve žlučovodech → choledocholitiázis
- Cholelitiázis patří mezi častá onemocnění postihující cca 10 – 20% lidské populace
- U žen se vyskytuje cca 3x častěji, výjimkou nejsou ani děti

Příčiny
- Vyšší koncentrace žluče
- Pomalý odtok žluče
- Přítomnost krystaližačního jádra (určitý shluk buněk, na který se nabalují krystalky a vzniká kámen)
- Rizikové faktory
  - Genetická dispozice, 3x vyšší výskyt u žen
  - Vyšší věk (50. – 60. rok nejčastěji)
  - Hyperlipoproteinemie
  - Estrogeny, gravidita
  - Obezita, prudké zhubnutí
  - DM, cirhóza jater

Příznaky
- Asymptomatická „němá“ cholelitiáza
  - Nedělá žádné potíže, spíše cholecystolitiáza

Diagnostika
- Anamnéza – dietní chyba
- Fyzikální vyšetření – pohled (ikterus), pohmat (zvětšení a bolestivost žlučníku)
- Laboratorní vyšetření
  - Krev – JT (bilirubin, AST, ALT, GMT, ALP), KO (leukocytóza), FW, CRP
  - Moč – biochemie (žlučová barviva)
- SONO
- Endoskopické ERCP
  - Diagnostika
  - Terapie – extrakce konkrementu (pomocí košíčku), papilotomie – protětí Vaterovy papilly → umožní samovolný odchod kamínku ze žlučových cest

Léčba
- Konzervativní
  - Dieta 4 → omezit tuky a dále strava dle snášenlivosti
  - Rozbití kamínku USG vlnou
  - Farmaka
    - Choleretika – ISOCHOL, FEBICHOL, CHOLESTIL
    - Spasmolytika (při biliární kolice) – ALGIFEN, NO-SPA
    - CHENOFALK, URSOFALK – částečně rozpouští kamínek
  - Endoskopická → ERCP
  - Chirurgická
    - Cholecystectomie = odstranění žlučníku, obvykle pro cholecystolitiázu nebo zánět
    - Laparoskopicky nebo laparotomicky

Komplikace
- Akutní zánět
  - cholangoitida (zánět žlučovodu), cholecystitida (žlučník)
  - infekt do žlučových cest → obstrukce Vaterovy papilly, hematogenně nebo přestupem z okolí
  - příznaky:
    - bolest, nechutenství, nauzea, zvracení
    - subfebrilie, zimnice, třesavka
    - leukocytóza, ↑FW

Hydrops žlučníku
- Ucpání kamenem → nahromadění a odbarvení obsahu → zvětšený žlučník (odbarvení → žluč. barviva se vstřebají)
- Příznaky: bolest, pohmatově zvětšený žlučník
- Kontaminace obsahu → není čitý, ale hnisaný → empyém
Empyém žlučníku
- Druhotná infekce obsahu žlučníku, tvorba hnisu
Píštěle
- Při opakovaných cholecystolitiázách
- Píštěl enterobiliární – do střeva
- Píštěl biliogastrická – do žaludku
- → kameny ve stolici, velký kámen → obstrukce → ileózní NPB
Perforace žlučníku
- Se vznikem biliární koliky
- Se vznikem píštěle, abscesu, peritonitidy nebo sepse – pokud se obsah žlučníku rozlije po peritoneální duině
Obstrukční ikterus
- Způsoben uzávěrem žluč. cest
- A) benigní – kameny, jizevnaté stenózy
- B) maligní – zhoubný nádor (žlučovody, papilla Vateri)
- Další typy ikteru:
  - Hemolytický „předjaterní“ – rozpad erytrocytů → ↑koncentrace HGB (y změna barvy moče, stolice)
  - Parenchymatózní „jaterní“ – příčina v játrech (nádor, cirhóza)
- ↑žluč. barviva, acyklická stolice, ↑JT, ↑CRP, ↑FW, KO, protilátky anti A, anti B
- SONO, ERCP

Principy operací na žlučníku a žlučových cestách
- Laparoskopie
  - Videotechnika
  - Miniinvazivní operace
  - Jednodušší pooperační průběh, rychlejší rekonvalescence
- Laparotomie
  - Otevření dut. břišní, nalezen žlučovod a otevřen (=choledochotomie) → odstranění kamenu, drén do žlučovodu (= choledochostomie)
- Paliativní výkony při nádoru žlučových cest
  - Biliodigestivní anastomózy – např. choledochoduodenoanastomóza (pokud je neprůchodnost v konečné části žlučovodu)

OSE péče
- K/P s biliární kolikou bývá přijat na INT, při komplikacích na CHIR
- Uložení na lůžko – K/P hledá úlevovou polohu, často ji mění a hledá úlevu v jiné poloze
- Monitorace – Celkový stav, výskyt bolesti, FF, výsledky vyšetření, barva kůže, hydratace, vyprazdňování, barva moče a stolice, psychický stav
- Tlumení bolesti – spasmolytika, analgetika
- Výživa – po odeznění akutní bolesti → nic per os, po úpravě stavu po lžičkách čaj, tekutiny a dietní suchary, postupně dieta č. 4/S
- Hygiena – dle stupně sebepéče
- Poučení K/P po propuštění
  - Dodržovat ordinovanou dietu, vyvarovat se dráždivých jídel (smažené, kořeněné, nadýmavé, čerstvé kynuté pečivo, tučné, káva, česnek, majonézy)
  - Nepřejídat se
  - Vyvarovat se zvýšené námahy, např. mytí oken (žlučník se při předklonu stlačuje)
  - Při mírných potížích doporučit pití čaje z máty peprné, užívání léků (Isochol, ..)