Ikterus(rozdělení+příčiny)

Je to žluté zbarvení kůže,očních sklér,eventuelně sliznic,podmíněné zvýšenou hladinou žlutého barviva bilirubinu v krvi.

Bilirubin vzniká v organizmu z červeného krevního barviva-hemoglobinu.Krevním oběhem se dostává do jater k jaterním buňkám(hepatocytům).Jaterní buňky jej zpracují a vylučují do žluče,žlučí se dostává do střeva.Malá část žlučového barviva může být vyloučena močí.Za normálních podmínek v moči není prokazatelné.

Základní typy žloutenek

1)Předjaterní=prehepatický typ žloutenky-v organizmu se vytváří větší množství bilirubinu a játra jej nestačí vyloučit.Funkce jater je při tom zpravidla normální.Typickým příkladem je žloutenka z nadměrného rozpadu červených krvinek=hemolytická žloutenka,nebo žloutenka ze vstřebávání velkých krevních výronů.Po úraze nebo pokléková

2)Jaterní typ žloutenky=vzniká při poškození jaterních buněk.Nacházíme poruchu různých jaterních funkcí,jaterní buňky nejsou schopny vyloučit bilirubin z krve do žluče ačkoli je nabídka bilirubinu játrům normální.Tento typ je většinou u infekční hepatitidy.

3)Podjaterní=cholestatický typ žloutenky=vzniká při poruše lokalizované v nitrojaterních nebo mimojaterních žlučovodech.Charakteristická je cholestáza=porucha odtoku žluči,městnání žluči ve žlučovodech.V této situaci nemohou zdravé hepatocyty vylučovat do žluči další bilirubin a jeho hladina v krvi se zvyšuje.Současně však se do střeva nedostává rosťatech žluči(včetně bilirubinu),ve střevě vzniká málo sterkobilinogenu nebo žádný.Stolice má proto světle žlutou až šedobílou barvu=ACHOLICKÁ STOLICE

Významným klinickým znakem velké části cholestatických žloutenek je svědění=pruritus.Vzniká nejčastěji při uzávěru(obstrukci)žlučových cest kaménkem nebo nádorem,mluví se často také o OBSTRUKČNÍM IKTERU

 

 

 

 

 

 

2)Léčba srdečního selhání

Kardiální INSUF

-stav kdy srdce není schopno udržet KO na takové úrovni,která je nutná pro zajištění vitální potřeby 02,životně důl.org..Vlastní příč.je ned.výkonnost srd.svalu.Poněvadž je výrazný rozdíl mezi klin.příznaky selhání levého srdce a pravého srdce.rozdělujeme si insuf.didakticky jako by šlo o oddělené chor.stavy,které se týkají jen 1/2svalu srdce.

 

A-AKUTNÍ SELHÁNÍ LEVÉHO SRDCE

=ASTMA KARDIALE=EDEM PLICNÍ=

JDE  o náhlé selhání levé srd.komry,z těchto příčin:

-ICHS=nejčastější příčina

-neléčená hypertenze

-poruchy srd.rytmu

-vrozené nebo získané vad srd.chlopní

-záněty srd.svalu=endo-myo-perikarditis

LÉČBA:

1.pacienta posadit na lůžku,zajistit proti pádu,pokud jde o situaci v terénu je na místě „nekrvavá venepunkce“(pružným škrtidlem silně podvázat střed paže a stehna téže poloviny těla,po půl hod.stranu změnit-výrazně ulehčíme krev.oběhu-snižujeme tím žilní návrat

2.pac.zahřát-pokrývka nebo termofory na DK

3.aplikovat zvlhčený,zahřátý 02,vyhovující maskou

4sklidnění pac:diazepam i.m,i.v

5.proti bolesti-morfium.1amp.i.m,i.v-možno opakovat-tlumí dech.centrum-v tomto příp.je výhodou

6.furosemid.1-2amp.i.v-možno opakovat

7digoxin-1amp. i.v

8nitroglycerin-sprej aplikovat do úst nebo ne JIPU ve formě infuze

9.z nových prep.se s výhodou nasazují betablokátory,zvláště-je-li dův-selhání LK AIM,a blokátory ACE-pokud není příliš nízká hodnota TK

 

B-selhání pravého srdce-podle průběhu:

B1=akutní selhání prav srdce=akutní plic.embolie

=vniknutí vmetku do plicní tepny nebo jejích větví,což vede k porušení krevního proudu.Vmetkem je nejčastěji trombus-krevní sraženina.Infarkt plic-je ischemická nekróza toho okrsku,který je závislý na trombem ucpané tepně.Funkční důsledky embolie do plicnice s následným infarktem plic jsou tím větší,čím větší větev plicní tepny je vmetkem uzavřena.Embolizace do plic je onemocnění velmi časté a velké opakované plic.embolizace ohrožují nem.na životě.

Léčba plicní embolie(=uvedeným léčebným postupem se léčí tyto závažné stavy:

1)Akutní plicní embolie

2)AIM

3)Flebotrombóza)

Postup léčby:

1)trombolýza–je jediná metoda,která má schopnost vzniklý trombus v tepně přímo rozpustit a tepnu nebo žílu tak dokonale rekanalyzovat=zprůchodnit

Nasazujeme-Streptokynázu nebo kvalitnější Urokinázu nebo Tkáňový aktivátor plasminogenu,nejnověji Altepláza=Vše velmi drahé.

Podává se přímo do plicní tepny žilním katertem=Trombolýza lokální,nebo častěji formou i.v infuze =trombolýza celková

2)ANTIKOAGULAČNÍ LÉČBA-přímo navazuje na léčbu trombolytickou.Nemá sice schopnost trombus rozpustit,ale zabraňuje jeho narůstání,zastaví další embolizaci.I.Nasazujeme Heparín,podáme tzv.BOLUS=úvodní dávka 10 000 jednotek,potom pokračujeme podáváním 20-30tis.jednotek hep/24hod přes inf.pumpu=dávky usměrňujeme podle průběžně dělaného testu APTT:dávky heparínu takové,aby hodnota léčeného v sekundách byla dvojnásobná proti normálu.

Předávkování heparínem:může se projevit silným krvácením-Epistaxe,Hemoptýza,…

Pokud nestačí infuze zpomalit může se použít antidotum hep.=Protamin Sulfát=uchovávat v lednici!!!

II.Po několika dnech léčby heparínem-přecházíme na perorální anticoagulační léčbu=Warfarín 3 a 5mg

Dávku stanovíme podle indexu INR:Normální rozmezí indexu je:1,25-5,5

Dobře zaléčený pacient má hodnotu podle 3,0

Při předávkování může dojít ke stejnému krvácení jako u léčby heparínem

 

Při této léčbě neaplikovat injekci i.m=riziko prokrvácení svalu

Tato léčba nezhoršuje menstruační krvácení

 

III.V poslední době se léčba heparínem nahrazuje novými nízkomolekulárními heparínovými heparíny=Fraxiparín,Fragmín,Clexane

-ty jsou vyráběny v 1rázových stříkačkách.aplikují se 2xdenně po 12ti hodinách.Dávky se určují podle váhy

Př:při 70kg 2x/den/0,7ml s.c-bez rizika krvácení-není třeba kontrolovat INR

Výhodou je prevence několik dnů před operačním výkonem,pokud má pacient v OA TEN

 

IV.Domácí péče-domů je pacient propouštěn s warfarínem,dávky jsou nastaveny podle INR,které je kontrolováno 1×3-4 týdny

 

 

B2=chronické selhání prav.srdce

–jde o průběh pomalu se vyvíjející,často řadu let,bezprostřední ohrožení na životě tedy nehrozí,není srovnatelné s astma kardiale,

důvodem jsou nejčastěji chronické plicní choroby:

–chron.bronhitis,pokročilý emfyzém,léta probíhající TBC plic a často je důvodem ICHS,tento stav se pak prezentuje jako oboustranné selhání srdce

TERAPIE:protože jde o pomalu se vyvíjející stav,probíhající často desítky let,vychází léčba z tohoto faktu:

1.dietní režim:výrazně omezit sůl(NaCl)-možno nahradit KCl,denní množ.NaCl-do 5tig/24hod.

-největší obsah soli:minerálky,uzeniny,těžší sýry

-intervitentní aplikace 02

3diuretika-začínáme furosemid i.v+KCltbl,později kombinace-Furoseid-1-1-0

+Verospiron-1-1-1-nepřidávat kalium nebo dlouhodobě kombinované-MODURETIC 1ráno

-digoxin-na začátku možno i.v,pak přejít na tbl-léčba dioxinem je indikována hlavně v případě,že důvodem pravostranné insuf.je ICHS

-důležité je pac.denně vážit,lépe než sledovat diurézu,abychom pružně upravovali diuretickou terapii

-důležitou součástí léčby je terapie základního onem.(např.chron.bronchitis,které pravostrannou insuf.vyvolalo)

 

 

 

 

 

C)ZAKL.VYŠET.PŘI KARDIÁLNÍ INSUF.

1.správně odebraná anamnéza-jak OA,NO

2.fyzikální vyš-hlavy-oči,dut.ústní-rty,porucha řeči

-vyš.krku

-mízních uzlin

-hrudníku-čisté sklípkové dýchání,vlhké fenomeny:krepitace,chropy

suché fenomeny:pískoty,vrzoty

vyš.srce-sytolická-systol šelest-nevinný-diastolická ozva-diastol.šelest-svědčí pro závažné onem.srdce,extrasystola,komplexní nepravidelnost

-vyš.břicha-5p

-končetin a páteře

3.EKG

4.Rtg srdce,plíce

5.ECHO-dobře posoudí velikost srd.oddílů,která signaliní insuf.