Appendicitis acuta

Výskyt

Jde o nejčastější NPB postihující člověka v kterékoli věkové skupině. Úmrtnost na toto onemocnění činí asi 2 promile, u perforovaného zánětu pak 2–3 %.

Etiologie

Není zcela objasněna. Uplatňují se faktory geografické, dále městnání obsahu v červu koprolitem, cizím tělískem, délka červovitého přívěsku, přítomnost cizopasníků, útlak červu zvnějška (jizvy), častější používání antibiotik (porucha mikrobiální flóry).

Patologická anatomie

Nejčastěji se vyskytuje:

• zánět katarální (a. catarrhalis)
• ulcerózní (a. ulcerosa)
• celé stěny červu (a. phlegmonosa)
• gangrenózní (a. gangraenosa)
• proděravění (a. perforativa)

Přechodem na okolí vzniká periapendikální  infiltrát či hlíza, ev. difúzní zánět pobřišnice.

Klinický obraz

Příznaky

Ze subjektivních příznaků je nejčastější bolest, nejčastěji lokalizovaná do McBurneyova nebo Lanzova bodu, dále nausea až zvracení (reflexní), nechutenství, nadýmání, a spíše zácpa nežli průjem. Z objektivních příznaků je podstatný nárůst tepové frekvence, jen lehce zvýšená teplota kolem 37,5oC, rozdíl teploty v axile a rektu vyšší než 1◦C  (Lennanderův příznak). Vysoká teplota nad 39oC svědčí spíše proti appendicitidě.

 Appendicitis retrocaecalis (asi 10 % případů) mívá poněkud změněnou symptomatologii způsobenou uložením červa za cékem buď v dutině břišní nebo v retroperitoneu. Appendicitis pelvalis je častější u žen a snadno se zamění za onemocnění gynekologického původu.

Appendicitis subhepatalis připomíná spíše zánět žlučníku.

Diagnóza

Vychází z klinického obrazu. Specifickými příznaky jsou většinou symptomy dráždění pobřišnice.

Pleniésovo znamení bolestivost při poklepu na břicho.

Blumbergův příznak. Pozvolna tlačíme na stěnu břišní. Poté ruku rychle oddálíme a nemocný cítí bolest v místě tlaku.

Rowsingův příznak. Pozvolna tlačíme na stěnu břišní v levém podbřišku. Při rychlém oddálení cítí nemocný bolest v pravém podbřišku. Obecně bolest se objeví v místě zánětlivého procesu.

Psoatový příznak. Provádíme hyperextenzi v kyčli, nebo flexi v kyčli proti odporu a nemocný cítí bolest v místě červa (u  retrocékální formy).

Obturátorový příznak. V poloze na boku abdukce, flexe a vnitřní rotace v kyčli vyvolá bolest v břiše. Dráždění na fascii m. obturator int., kde je uložen červovitý výběžek

(pelvální forma).

Z paraklinických vyšetření má vysokou průkaznost sonografie.

Nativní rtg snímek břicha vstoje má význam spíše pro diferenciálně diagnostický.

Léčení

Akutní zánět červa je zásadně indikací k chirurgické léčbě, která spočívá v odstranění zaníceného červa (appendectomia). V současné době máme dvě možnosti operačního řešení. Buď klasickou laparotomií řezem pararektálním či střídavým nebo odstranění červu technikou laparoskopickou.

Konservativní léčení lze doporučit jen v počátečních stadiích a diagnosticky nejasných případů, kde však vývoj nemoci často nutí k léčbě operační. Nesmí se podávat opiáty a antibiotika, která zastřou vývoj onemocnění. Ke konservativnímu postupu je indikován i periapendikální infiltrát, hlíza jen tehdy, nejsou-li známky šíření procesu do okolí.

 Obecná zásada: operace je indikována vždy tam, kde nemůžeme bezpečně zánět červa vyloučit.

Komplikace

Periapendikální infiltrát vzniká u zánětu červa neléčeného operací v průběhu několika dnů. K operaci indikujeme, pokud se zánět nerozšíří, až s časovým odstupem několika týdnů.

Appendikální hlíza je přítomnost hnisu v dutině ohraničené  omentem a střevními kličkami většinou po perforaci červa (ale i bez ní). Léčení se provádí extraperitoneální drenáží abscesu.

Difúzní zánět pobřišnice po proděravění appendixu do volné dutiny břišní má podobný průběh jako jiné perforační záněty.  Je nejvážnější komplikací přímo ohrožující život postiženého.  Léčením je neodkladná operace s úkolem odstranit zbytky červu a provést toaletu dutiny břišní někdy s drenáží.

Pozánětlivé srůsty mohou vést k opakovaným ileózním stavům či být příčinou sterility u žen.

Pylephlebitis patří mezi vzácné, ale závažné komplikace, která vzniká přechodem flebitidy cév mesenteriola až na žílu portální a do jater s možností vzniku jaterních abscesů.