AKUTNÍ INFARKT MYOKARDU
- Anatomie
- Srdce (cor) je pružná svalová pumpa zajišťující rytmickými stahy stálé proudění krve a tkáňové tekutiny. Krevní cévy jsou pružné trubice, které se dělí podle stavby na tepny (arterie), žíly (veny) a vlásečnice (kapiláry).
- Srdce je svým původem céva, stavba proto odpovídá stavbě stěny velkých cév. Je to dutý svalový orgán uložený v dolní části mezihrudí nad bránicí. Dvě třetiny zasahují do levé, jedna třetina do pravé poloviny hrudníku. Vnitřní výstelku srdce tvoří endokard – tenká blána, která vystýlá srdeční dutiny a vytváří mezi síněmi a komorami cípaté chlopně. Střední vrstvu tvoří myokard – srdeční svalovina složená z příčně pruhovaných svalových vláken. Srdce je pokryto epikardem – vazivem, které přechází podél cév vstupujících a vystupujících ze srdce v perikard – zevní obal srdce.
- Souvislou srdeční přepážkou je srdce rozděleno na pravou a levou polovinu. Každá polovina se dělá na atrium – předsíň a ventriculus – komoru.
- Chlopně:
- Začátek plicního kmene a začátek aorty → poloměsíčité chlopně
- PS + PK → trojcípá chlopeň
- LS + LK → dvojcípá (mitrální) chlopeň
- HDŽ a DDŽ (odkysličená krev) → PS → PK → plicní tepna → plíce → plicní žíly → LS → LK → aorta → ..
- Srdeční sval má dvě základní vlastnosti: dráždivost a stažlivost
- Charakteristika onemocnění
- Akutní infarkt myokardu je jedna z forem akutní ICHS. Je charakterizován ložiskovou nekrózou myokardu, která vzniká důsledkem nedostatku kyslíku v srdeční svalovině
- Uzávěr některé z koronárních arterií nebo jejich větví vyvolá ischemii myokardu, po které se za 40min začíná objevovat následná nekróza.
- Za akutní je považován IM, jehož stáří je do 6. týdne od svého vzniku
- Nejčastěji bývá postižela levá srdeční komora
- Pokud nemocný přežije, do 6 – 8 týdnů se ložisko vyhojí vazivovou jizvou
- Velikost nekrózy závisí na:
- Velikosti uzavřené tepny (čím ↑tepna, tím ↑nekróza)
- Době trvání uzávěru (= na rychlosti rekanalizace – zprůchodnění – trombolýzou)
- Na fyzické zátěži v době infarktu (↑vyšší zátěž → ↑metabolické nároky srdce → ↑nekróza)
- Počtu kolaterál (vedlejších větví koronárních tepen)
- Následky nekrózy závisí na její velikosti:
- ≤ 20 % myokardu se výrazněji neprojeví
- 20 – 40 % myokardu postiženého nekrózou se projeví akutním selháním srdce
- ≥ 40 % myokardu postiženého nekrózou vede ke vzniku kardogenního šoku s následkem smrti
- Podle postižení srdeční stěny (její tloušťky) se dělí IM na:
- Transmurální – postihující celou šířku srdeční stěny od endokardu k epikardu, označovaný podle nálezu na EKG Q infarkt
- Intramurální (netransmurální) – postihující pouze část tloušťky srdeční stěny, označovaný non Q infarkt (není změna v Q kmitu na EKG, diagnostika pouze za pomoci srdečních enzymů)
- Příčiny
- Psychosomatické onemocnění – podílejí se vlivy somatické i psychické
- Kouření, obezita, hypertenze, stres, nesprávná životospráva
- Koronární tepnu může akutně uzavřít:
- Trombus nasedající na ATS plát (90%; část trombů se spontánně bez léčby rekanalizuje)
- Embolus (obvykle se zachytí o ATS plát)
- Spasmus cévy postižené ATS
- ATS plát samotný
- Zřídka – poranění či zánět koronární tepny
- Příznaky
- Stenokardie – ischemická bolest srdce trvající déle jak 20min
- Náhlá, svíravá, pálivá, krutá, šokující bolest za hrudní kostí (přítomna u 80 % pacientů)
- Propaguje do levé horní končetiny, do krku, dolní čelisti, méně často do pravé horní končetiny, břicha (napodobuje vředovou chorobu nebo NPB), do zad (napodobuje vertebrogenní potíže)
- Trvalá, nezávislá na změně polohy, nereaguje na NTG (narozdál od AP, kdy do 20min od podání ustupuje)
- Úzkost, strach ze smrti (nazávaný angor mortis)
- Bledost, pocení, nauzea, zvracení (vliv parasympatiku)
- První hod spíše bradykardie (vliv parasympatiku), později tachykardie (vliv sympatiku)
- Palpitace, arytmie
- TK – hypotenze i hypertenze
- Subfebrilie
- Dušnost při levostranné srdeční nedostatečnosti, tachypnoe, ortopnoe (těžká dušnost, při níz pacient nedokáže ležet, ale musí sedět nebo stát)
- Zmatenost v důsledku hypoxie mozku
- Zvýšená náplň krčních žil a hepatomegalie u infarktu pravé komory
- U 10 % pacientů proběhne IM asymptomaticky, jako tzv. němý infarkt, který se prokáže náhodně při EKG nebo až při pitvě (smětanově bílá vazivová jizva v řezu myokardem)
- Stenokardie – ischemická bolest srdce trvající déle jak 20min
- Diagnostika
- Anamnéza
- EKG (Pardeho vlna)
- Enzymy – kreatininkináza, AST, ALT → odumřelá tkáň se rozpadá a z buněk se uvolňují enzymy
- Bílkoviny, které se uvolňují z poškozeného svalu – TNI, MYO
- Biochemické ukazatele – Na, K, Cl, urea, kreatinin
- KO, hemokoagulace, FW, glykemie (↑ zvýšení z důvodu stresu)
- USG, izotopové vyšetření
- Koronarografie, angiografie, další doplňující vyšetření dle stavu klienta
- Hemodynamické monitorování
- Léčba
- Cíl → zajištění prokrvení myokardu (revaskulizací – zprůchodnění uzávěru tepny) a výkonu srdce v takovém rozsahu, aby nenastalo srdeční selhání nebo kardiogenní šok
- Přednemocniční terapie:
- Podání nitrátu (koronární vazodilatancia) – NTG, ISO-MACK, NITRO-MACK, SORBIMON
- Podání antiagregancia – (zlepší prokrvení a sníží metabolické nároky myokardu) – kontraindikace – hypotenze pod 100/60mm Hg
- MORFIN nebo FENTANIL – potlačení bolesti a zpomalení tepové frekvence
- DIAZEPAM – uklidnění pacienta
- ATROPIN u bradykardie
- Betablokátory (antihypertenziva) u tachykardie – ACECOR, BETALOC, CONCOR
- FUROSEMID u levostranného srdečního selhání (edém plic)
- Nemocniční terapie
- Pacient bývá přijat na koronární jednotku, případně JIP
- Trombolýza (= fibrinolýza) – rozpuštění trombu
- Úspěch závisí na době uzávěru tepny – ideální trombolýza je do 2hod o uzávěru, účinná do 12hod
- Nejčastěji užívaná trombolytika – STREPTOKINÁZA (má vedlejší účinky, cenově nejdostupnější), UROKINÁZA, ALTEPLÁZA (bez vedlejších účinků)
- Kontraindikace – warfarinizovaní pacineti, těhotné ženy a pacienti do 6 měsíců po CMP → riziko krvácení
- PTCA (perkutánní transluminární koronární angioplastika) – alternativa trombolýzy
- U pacinetů s kontraindikací trombolýzy, mladší nemocní s rozsáhlým infarktem přední stěny, pacienti, u nichž uplynula pouze 1hod od počátku obtíží
- Možno kombinovat s rotační ablací (vyfrézování ATS plátu) nebo se zavedením stentu (kovová výztužná síťka) do stěny cévy
- Aortokoronární bypass (= přemostění zúženého úpseku koronární tepny)
- Používá se vena saphena magna nebo vena saphena parva (z kotníku)
- Antikoagulancia – heparinizace 2–4 dny (déle pouze při embolizaci nebo aneuryzmatu) → brání zvětšování trombu a recidivě trombózy (! nerozpouští trombus)
- Antiagregancia – salicyláty, kombinace s antikoagulancii, podávají se dlouhodobě
- Betablokátory
- v., nesmí klesnout při aplikaci TK pod 100/70 mm Hg, P pod 50/min
- kontraindikace – bradykardie, hypotenze, asthma bronchiale
- Nitráty – infúzně 2–4 dny
- Oxygenoterapie – při hypoxemii, zejménu u pacientů s CHOPN
- Režimová opatření
- Klid na lůžku vleže nebo vsedě, od 3. dne pomalu vstávat, 2. týden chůze mimo pokoj, před propuštěním ve 3. týdnu ergometrie
- Během RHB se nesmí dostavit tachykardie, palpitace, stenokardie, dušnost
- Dispenzarizace, poučení o sekundární prevenci, změna životního stylu
- Farmaka:
- Hypolipidemika – SORTIS, ZOCOR, SIMVACARD
- Salicyláty – PLAVIX, TAGREN, ANOPYRIN, GODASAL (antiagregancia)
- Blokátory Ca kanálů – AGEN, ISOPTIN, LUSOPRESS (antihypertenziva)
- Diuretika – FURON, VEROSPIRON
- OSE péče
- Koronární jednotky, JIP, ARO:
- Monitorace:
- FF – P, D, TK, TT, EKG → odchylky ihned hlásit lékaři!
- Saturace kyslíku – pulzní oxymetrie
- P + V
- Laboratorní výsledky
- Známky nevolnosti, zvracení, stav vědomí, barva kůže, pocení, projevy krvácení, neverbální projevy pacienta
- Akutní stadium – oxygenoterapie
- Pravidelné ošetřování CŽK/PŽK
- Plnění ordinací lékaře, monitorace účinků léků
- Péče o hygienu, výživu, vyprazdňování – postupné zapojování do sebeobslužných činností
- Psychická podpora pacienta, uklidňování, snaha o spolupráci
- Monitorace:
- Standartní OSE jednotka
- Monitorace FF, vyprazdňování moče a stolice (! obtížná defekace při zácpě – možnost vzniku komplikací)
- Ordinace lékaře – léky, odběry
- Péče o CŽK/PŽK
- Monitorace psychického stavu – spánek, odpočinek, kontakt s rodinou, psychická podpora
- Dohled nad dodržováním hygieny (pacient bývá soběstačný)
- Dieta – mění se z čaje na tekutiny, kaši, šetřící
- RHB – kontrola stavu během a po RHB!!
- Upozornění nemocného o režimových opatřeních při propuštění do domácí péče:
- Nevhodnost kouření, pití alkoholu a černé kávy
- Redukce hmotnosti (u obézních pacientů)
- Vyvarování se nadměrné fyzické zátěže (posilování a zvedání těžkých břemen), ale v přiměřené míře pěstovat fyzickou aktivitu (denně dlouhé procházky, lehce cvičit)
- Sprchovat se vlažnou vodou (ne horkou ani studenou)
- Nechodit ven ve větrném a příliš chladném počasí (maximálně do -5°C), pokud je hlášen stupeň zátěže 3
- Nutnost pravidelné životosprávy – pravidelný a dostatečný spánek a odpočinek, z jídelníčku vynechat tučná a nadýmavá jídla
- Pravidelně brát předepsané léky, chodit na dispenzarizační prohlídky
- Možnost lázeňské léčby (pro onemocnění srdce jsou doporučovány Poděbrady)
- Koronární jednotky, JIP, ARO:
- Komplikace
- Arytmie
- Bradykardie, supraventrikulární či síňové extrasystoly, fibrilace síní
- Fibrilace komor, asystolie → způsobuje zástavu oběhu → život ohrožující
- Selhání srdce jako pumpy
- Bývá způsobeno postižením více jak 40 % srdečního svalu nekrózou, aneuryzmatem nebo rupturou myokardu (→ následuje tamponáda srdeční) → akutní levostranné srdeční selhání (typické příznaky asthma cardiale, edém plic, kardiogenní šok)
- Arytmie